我國有一億多糖尿病患者，其中絕大多數(shù)是合并有其它基礎(chǔ)疾病的老年患者。這部分患者用藥繁雜，在疫情期間，糖尿病防治，糖尿病的合理用藥將要面對(duì)什么樣新的難題？在藥事服務(wù)過程中，藥師們又面臨哪些挑戰(zhàn)？廣東省藥學(xué)會(huì)特邀中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院何秋毅主任，為我們一一分享經(jīng)驗(yàn)。

一、一場疫情，不僅僅臨床前線治療醫(yī)師面臨著挑戰(zhàn)，后方的藥事服務(wù)也面臨著挑戰(zhàn)，為適應(yīng)疫情，在保障糖尿病用藥方面，藥師們都做了哪些工作，以保障藥品的供應(yīng)、藥品的安全性、藥品在新冠疫情時(shí)期的檢驗(yàn)檢疫等方面嚴(yán)控等。

何秋毅：加大保障力度，從疫情剛開始有苗頭時(shí)就增加了藥品儲(chǔ)備，在藥品進(jìn)出庫過程中除了我們既往的工作措施之外，還要求配送、藥學(xué)人員配備健康報(bào)告，藥品外包裝進(jìn)行消毒，盡可能截?cái)嗖《就ㄟ^藥品流通環(huán)節(jié)的傳播。

二、網(wǎng)絡(luò)續(xù)方，快遞藥物，在方便患者的同時(shí)，也存在一些物流過程中的隱患，藥師們?cè)撊绾伪Ｕ闲滤幬锱渌土鞒滔碌乃幬锇踩裕?/strong>

何秋毅：大家可能通過各個(gè)媒體渠道也了解到，在疫情期間國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都開展了云診室服務(wù)，那么患者可以通過網(wǎng)絡(luò)很方便的就能完成就診及開具自己需要的藥品。藥師主要參與到處方的審核、藥品調(diào)配、包裝及用藥指導(dǎo)等工作。比如從視頻中可見我院的獨(dú)立雙包裝，雙消毒，調(diào)配、審核、運(yùn)送人員的健康監(jiān)測，都可以提高配送過程中的安全性。患者在收到藥品時(shí)，第一要核查配送人員的健康報(bào)告；第二有條件對(duì)藥品外包裝進(jìn)行消毒；第三要認(rèn)真核對(duì)藥品名稱和規(guī)格，核對(duì)附送的藥品使用說明是否與自己的需求或就診記錄一致。

三、疫情期間，請(qǐng)您為糖尿病患者的藥物規(guī)范存放提出一些建議。

何秋毅：長處方的舉措對(duì)于疫情期間的慢病患者來說起到非常重要的作用，既可以讓慢病患者能延續(xù)治療，也能減少患者外出購藥從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。那么我們糖尿病常用的治療藥物主要是兩大類劑型，一是固體制劑，比如說我們的藥片、膠囊，不管是否緩釋；第二大類就是我們的皮下注射的胰島素和GLP-1受體激動(dòng)劑（艾塞那肽、利拉魯肽），就是液體制劑。在存放上來說呢，首要原則，按說明書要求儲(chǔ)存，1、存放期限：藥品有效期，2、存放條件可以從藥品外包裝盒以及說明書中儲(chǔ)藏一項(xiàng)會(huì)具體說明，很多說明書會(huì)明確具體溫度，比如阿卡波糖，要求遮光、密封，在陰涼處（不超過20℃），沒有標(biāo)明具體溫度，藥典的要求常溫（10-30°）、陰涼（不超過20℃）、冷處（2-10°）。未開封的胰島素存儲(chǔ)在2-8℃，可以存儲(chǔ)2年半，已開封的胰島素小于30℃可以保存4周。要注意不能將胰島素放在冷凍區(qū)間（0℃以下），比如冰箱的急凍區(qū)，比如坐飛機(jī)時(shí)候胰島素不要托運(yùn)，可使胰島素變性失效。

四、在疫情影響下，臨床藥師該如何提醒患者安全規(guī)范使用糖尿病藥物？

何秋毅：極個(gè)別的住院期間才使用的藥品外，絕大多數(shù)降糖藥品都可居家使用的。常用的降糖藥物主要有8類，通俗的理解可以理解為：1、減少糖進(jìn)到我體內(nèi)的：二甲雙胍、阿卡波糖、伏格列波糖等；2、增加體內(nèi)對(duì)付血糖的武器：胰島素及類似物、磺脲及非磺脲類藥物（奇特、吡嗪、列奈結(jié)尾的藥物）；3、增強(qiáng)武器威力的藥物：胰島素增敏劑（列酮類）4、新型藥物：DPP-4抑制劑（列汀類）、GLP-1受體激動(dòng)劑（艾塞那肽、利拉魯肽）。口服降糖藥物依據(jù)起效時(shí)間，作用不同，服用時(shí)間也是不同的，比如餐后服用無效或胃腸道刺激性大：阿卡波糖、二甲雙胍，隨餐服用；還有起效快，作用時(shí)間短，用于控制餐后血糖的藥物：比如磺酰脲類格列本脲、格列齊特、瑞格列奈等；作用時(shí)間長的藥物如羅格列酮、吡格列酮，每天服用一次，餐前服用，新型DPP-4抑制劑 一天一次，不限時(shí)間。

胰島素分類：速效、短效、中效、長效、超長效、預(yù)混胰島素。

五、糖尿病常用藥物，是否有與其它常見基礎(chǔ)疾病居家用藥的配伍禁忌，用藥相互禁忌等，提醒患者。

何秋毅：利福平：促進(jìn)藥物代謝，降低藥效，受影響的藥物：磺脲類藥物、瑞格列奈、羅格列酮、吡格列酮、沙格列汀

3A4抑制劑：克拉霉素、酮康唑：經(jīng)3A4代謝的藥物比如瑞格列奈、沙格列汀濃度升高，從而降糖效果增加，增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

冠心病、心腦血管疾病用藥：華法林+磺脲類藥物 抗凝效果增加，加強(qiáng)監(jiān)測、氯吡格雷+瑞格列奈，瑞格列奈效果增加，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，阿卡波糖+地高辛：地高辛吸收減少，監(jiān)測濃度，用了地高辛六小時(shí)后再用阿卡波糖

中成藥制劑：消渴丸、消糖靈等含有格列本脲

不要私自更改治療方案，尋求醫(yī)生或藥師的幫助，特別是多?？贫喾N藥品共存，藥師重整很大幫助。

有“糖”字的藥物：便秘老人用乳果糖，大分子聚合糖，人體不會(huì)分解成單糖，也不會(huì)吸收影響血糖；貧血多糖鐵：葡聚糖和高價(jià)鐵的有機(jī)結(jié)合，人體不能分解，不影響血糖：氨基葡萄糖：吸收后合成大分子粘多糖，實(shí)驗(yàn)不影響血糖。

六、糖尿病用藥中，是否有與日常飲食以及酒精類飲品可能禁忌的藥物，如有，請(qǐng)指導(dǎo)科學(xué)合理服用。

何秋毅：酒精類飲品的話本來對(duì)于糖尿病患者就應(yīng)該減少或者停止攝入，酒精具有抑制糖吸收的作用，酒后服降糖藥格列本脲、二甲雙胍或注射胰島素，會(huì)引起血糖下降過快，同時(shí)這種情況可能被醉酒掩蓋，增加低血糖損害的風(fēng)險(xiǎn)。降糖藥與飲食并沒有明顯相互作用，做好飲食計(jì)劃、按時(shí)服藥、按時(shí)監(jiān)測。

七、據(jù)您所知，有哪些常見的糖尿病處方藥，其實(shí)不需前往醫(yī)院購買，在第三方平臺(tái)，或者社區(qū)藥店渠道即可購買？

何秋毅：其實(shí)現(xiàn)在絕大多數(shù)的降糖藥物都可以在第三方平臺(tái)或藥店買到，既然是處方藥需要開具處方，所以患者需要購藥的時(shí)候一定要去具有資質(zhì)的平臺(tái)或者藥店購買。但我們也說各家醫(yī)院的云診室服務(wù)，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院云診室已經(jīng)完成了6000多例患者的網(wǎng)上醫(yī)療服務(wù)。那么對(duì)于藥師在這個(gè)情況下也通過各種智能平臺(tái)比如微信、qq、app對(duì)慢病患者進(jìn)行遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)，比如我們醫(yī)院藥學(xué)部就使用我院自主開發(fā)的“醫(yī)行”app對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)。我們通過上面的服藥提醒、監(jiān)測記錄、醫(yī)行在線等模塊提升患者的用藥依從性，也提供了一個(gè)我們藥師與慢病患者的溝通平臺(tái)，既是慢病患者的一個(gè)不會(huì)丟失的電子病歷，也是他們能接受到高質(zhì)量、精準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)。已有12個(gè)省3400多名患者正在使用。包括高血壓、糖尿病、冠心病、胃腸間質(zhì)瘤、慢性腎衰透析、瓣膜置換術(shù)后抗凝、器官移植術(shù)后免疫抑制治療等慢病患者。

八、糖尿病患者在使用胰島素治療時(shí)需注意什么？

何秋毅：胰島素是我們常用的，居家很多糖尿病病人常用的制劑，胰島素根據(jù)它的起效時(shí)間，它的維持時(shí)間，它的不同的種類，它可分為速效、短效、中效、長效和超長效，還有預(yù)混胰島素。

它們各自的用藥時(shí)間都不一樣，比如速效胰島素，就所謂的超短效胰島素，它起效的時(shí)間大概是10-20分鐘，所以要求在餐前大概就10-20分鐘左右，就進(jìn)行皮下注射，這樣子它就能起到餐時(shí)的血糖控制。但如果是長效或超長效，更多提供的是基礎(chǔ)胰島素，它提供的是全天控制血糖的作用，所以一天一次皮下注射，能提供到全天24小時(shí)，所以這個(gè)要求是不一樣的。

剛剛我們已經(jīng)講到胰島素的使用時(shí)間，我們來看居家時(shí)如何去使用胰島素，平時(shí)居家常用的是胰島素筆來打胰島素，常用的是筆芯，把它裝到里去，裝筆芯它可能需要一點(diǎn)點(diǎn)小技巧。

如果你剛開始不懂使用時(shí)，你在買胰島素筆，或有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、藥師，他都可進(jìn)行指導(dǎo)，或網(wǎng)上現(xiàn)在有很多教育視頻來教大家怎么做，胰島素使用時(shí)，第一步先洗手，洗手后，我們把胰島素筆芯裝進(jìn)去，裝進(jìn)去時(shí)要按照說明書上的要求，如果筆芯是預(yù)混的胰島素，因?yàn)橐葝u素是放在2-8℃儲(chǔ)存，預(yù)混的胰島素拿出來時(shí)，需要對(duì)它進(jìn)行混勻，混勻有步驟或訣竅，你把它從2-8℃冰箱拿出來后，放在你的兩手之間，這樣子上下戳大概10次，戳完后把它這樣子來搖勻，大概10次，你看到是均勻的一種，就是霧狀的液體，就證明預(yù)混的胰島素就可以裝上去用。

在裝上去時(shí)，裝好筆芯后，要裝的是針頭，要注意排盡針頭里的空氣，旋轉(zhuǎn)到所需要的刻度，這個(gè)刻度是每次需要打多少個(gè)單位，在這上面有個(gè)小窗口，大家可看得到，做好這項(xiàng)準(zhǔn)備。我們開始準(zhǔn)備要注射的部位，注射部位一般會(huì)選擇4個(gè)地方，一個(gè)是臍周，就是肚子臍周的這一片，第二個(gè)是大腿雙側(cè)，第三個(gè)是臀部外側(cè)的雙側(cè)肌肉，第四步是手雙臂的雙側(cè)，要注意胰島素打的是皮下注射，皮下注射我們不想戳到肌肉里去，就在皮下組織。

這里有特殊的方式方法，首先根據(jù)針頭的長短，如果針頭是短的針頭，在脂肪豐富的地方，比如肚子臍周這一圈，可以用垂直下針的方式，這樣子垂直下針的方式，來進(jìn)行胰島素的注射，但如果在如脂肪相對(duì)少點(diǎn)，或我的針頭很長，就需要用兩個(gè)手，輕輕地把皮膚，注意不要把你的肌肉給抓起來，皮膚捏起來后，就打在皮下的部位，這里打的過程要注意，在整個(gè)過程當(dāng)中，首先打之前你要消毒，對(duì)不對(duì)？

打完后再進(jìn)行進(jìn)針，進(jìn)針很簡單，你就按著往下按，慢慢的往下，按到聽到啪的一聲或按照底，打完后，你這個(gè)針要留在那里，大概5-10秒鐘，讓它充分進(jìn)入到皮下組織里去，如果你拔得太快，有可能有很多遺漏出來，你的量就不準(zhǔn)，到時(shí)就要把針頭取下來丟掉，再把筆裝好，這就是胰島素在使用當(dāng)中注意的事情。

這里可能有很多患者會(huì)疑惑，我在臨床工作或在出門診時(shí)，有很多患者會(huì)問這個(gè)問題，胰島素的針頭現(xiàn)在可能7毛錢左右，有些患者問我多久要換一次針頭？我是不是經(jīng)常都要換？從我們的角度，建議每注射一次就要換針頭，因?yàn)獒橆^有做過顯微的實(shí)驗(yàn)，用的次數(shù)越多，針頭的針尖部分，它會(huì)變得變鈍、開叉、彎曲，一方面它的量會(huì)不準(zhǔn)，另外一方面有可能出現(xiàn)針頭斷裂，在你的皮下部位等部位造成不必要的威脅，所以建議每打一次就換一個(gè)針頭，這個(gè)就是建議的部分。

九、疫情居家用藥期間，糖尿病患者漏服口服降糖藥怎么辦？

何秋毅：剛講到口服糖尿病藥物的服藥時(shí)間，這里大家在日常的生活當(dāng)中，可能出現(xiàn)一種情況，如果我不小心漏吃，我應(yīng)怎么樣去處理？首先您得知道吃的是哪類藥品，第二個(gè)您在什么時(shí)漏的？或您平時(shí)是怎么吃 在什么時(shí)漏？才到第三步我怎么樣去進(jìn)行處理？比如平時(shí)我們用的格列吡嗪，它是屬于短效的磺脲類藥物，一般在餐前半個(gè)小時(shí)服用，每天三次，如果我在吃飯時(shí)，想起來吃飯前或準(zhǔn)備要吃飯，我忘了吃，我就現(xiàn)在開始吃，把吃飯時(shí)間往后推半個(gè)小時(shí)。

如果我是吃完飯之后，晚上7：00或早上8：00吃的飯，10：00我才想起來，我忘了吃降糖藥，這時(shí)有條件，建議進(jìn)行指尖血糖的監(jiān)測。如果大于13.9，或簡單數(shù)字14，你就按原來我吃一片的，我就吃一半把它補(bǔ)回去，如果血糖小于13.9時(shí)，我就不需要去補(bǔ)。如果我在早上吃飯時(shí)漏了吃，差不多到中午，準(zhǔn)備要吃中午飯，你這時(shí)來測，如果你的血糖大于10時(shí)，你就把中午這餐的量減少，就把飯減少一點(diǎn)，按照正常的，你的不需要補(bǔ)回去，你就按照正常的去吃就好。如果晚飯后，不需要去補(bǔ)服，這是以格列吡嗪為例子，當(dāng)然有很多其他的藥物，可通過屏幕上面展示，大家來看一看，，有否您所用過的降糖藥物，您也知道如果我漏吃藥，我可采取什么樣的措施？

十、請(qǐng)為糖尿病患者的日常防護(hù)方面提建議。

何秋毅：疫情期間對(duì)于個(gè)體防護(hù)，遵循政府宣傳的方案，對(duì)糖尿病患者來說可能在飲食管理、運(yùn)動(dòng)量、情緒和血糖監(jiān)測上與平時(shí)有較大區(qū)別，在這期間更應(yīng)該要要警惕低血糖的威脅（非糖尿病<3，糖<3.9），胰島素及類似物低血糖發(fā)生率4-6%，磺脲類及非磺脲類 2-4%，其他<2%。

所有患者應(yīng)進(jìn)行手指末梢血糖監(jiān)測，建議每周2-4次空腹血糖或餐后2小時(shí)血糖，理想是控制在空腹血糖7mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10mmol/L以下，如果血糖低于3.9，那么提示低血糖，應(yīng)盡快補(bǔ)充含糖食品。

身邊要常備快速提升血糖的食物：白砂糖、糖果、小餅干，巧克力有一定爭議

藥物可能會(huì)影響血糖：升高血糖：糖皮質(zhì)激素、生長激素、他克莫司、環(huán)孢素、氯氮平、奧氮平、優(yōu)甲樂

降低血糖：左氧氟沙星、普萘洛爾（心得安）