（吳灝）

維生素D由皮膚中的維生素前體經(jīng)紫外線照射后經(jīng)光化學(xué)合成途徑生產(chǎn)，以及從動(dòng)物性食物中獲得，維生素D本身無(wú)生物活性，必須經(jīng)肝臟25-羥化酶作用轉(zhuǎn)變成25-羥化維生素D，并進(jìn)一步在腎臟內(nèi)由1α羥化酶進(jìn)行1位羥化，而轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D的活性形式——1，25（OH）2D3，才具有最高的生物活性。

1，25（OH）2D3也就是活性維生素D，它能夠促進(jìn)腸道對(duì)鈣磷吸收，促進(jìn)骨骼中骨質(zhì)吸收和礦化，加速膠原合成，同時(shí)促進(jìn)腎小管對(duì)鈣磷重吸收，對(duì)骨代謝有非常重要的作用。

慢性腎臟?。–KD）患者由于腎單位的破壞，1α-羥化酶量減少，維生素D不能很好地活化，導(dǎo)致出現(xiàn)礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，隨著腎功能的不斷減退，該紊亂逐漸加重最終導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

礦物質(zhì)和骨代謝紊亂可分為骨骼高轉(zhuǎn)運(yùn)、高iPTH水平及骨骼低轉(zhuǎn)運(yùn)、低iPTH水平兩大類(lèi)：

骨骼高轉(zhuǎn)運(yùn)、高iPTH水平適合使用維生素D

引起骨骼高轉(zhuǎn)運(yùn)、高iPTH水平的主要原因是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），SHPT不僅可引起骨骼的嚴(yán)重?fù)p害，而且可以加重鈣磷代謝異常，引起皮膚搔癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致骨畸形及心血管死亡。

對(duì)于這類(lèi)疾病的治療需要綜合管理血鈣，血磷及iPTH水平。降低血磷，維持血鈣在正常范圍內(nèi)，并根據(jù)CKD的不同分期及iPTH水平，合理應(yīng)用活性維生素D及其類(lèi)似物。

CKD3、4、5期的患者，血漿iPTH超過(guò)相應(yīng)目標(biāo)范圍時(shí)（CKD3期>70pg/ml，CKD4期>110pg/ml，CKD5期>300pg/ml），需給予活性維生素D制劑。

3種常用的活性維生素D

常用活性維生素D制劑有骨化三醇膠丸，骨化三醇注射液和帕立骨化醇。

1、骨化三醇膠丸：它的價(jià)格相對(duì)便宜，CKD3-5期的患者都可以服用，治療輕度SHPT有一定療效，但是在使用過(guò)程中容易引起高鈣，增加鈣化風(fēng)險(xiǎn)。

2、骨化三醇注射液：它的效果比口服骨化三醇好，能抑制甲狀旁腺增生，而且避免了大劑量口服時(shí)的胃腸道反應(yīng)。

3、帕立骨化醇：它是選擇性的活性維生素D，之所以說(shuō)選擇性是因?yàn)樗苓x擇性的作用于甲狀旁腺，對(duì)腸道鈣吸收的影響較小。比骨化三醇效果更佳，對(duì)于長(zhǎng)期骨化三醇療效不佳的患者仍然有效對(duì)于血鈣血磷影響更小，能夠顯著改善許多患者長(zhǎng)期骨痛， 長(zhǎng)期使用還能帶來(lái)更高的生存率。對(duì)于一些高危的患者，比如血管鈣化嚴(yán)重，嚴(yán)重骨痛，并伴有其他心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，是最優(yōu)的選擇。但是，目前來(lái)說(shuō)價(jià)格相對(duì)骨化三醇來(lái)說(shuō)較高。

選擇活性維生素D原則

原則上治療SHPT以較小劑量的骨化三醇開(kāi)始，維持血iPTH、鈣、磷在相應(yīng)目標(biāo)范圍，但中重度SHPT患者建議改用骨化三醇注射液或者大劑量口服骨化三醇（沖擊療法）。對(duì)于高?；颊?，或者有一定經(jīng)濟(jì)能力的患者而言，帕立骨化醇是更好的選擇。

值得注意的事，活性維生素D治療需要結(jié)合血鈣、血磷水平的控制，為取得最佳效果，我們應(yīng)該綜合評(píng)估，兼顧治療。

最后，骨骼低轉(zhuǎn)運(yùn)、低iPTH水平的病人不適合用維生素D制劑治療，同時(shí)應(yīng)避免使用含鋁制劑。