可能很多人都沒說過過血友病這種疾病，有些人聽說過也并不了解。血友病是一種遺傳性的血液疾病，英國的維多利亞女王就是血友病基因攜帶者，她的子孫們有很多都是血友病患者，因此血友病也曾被稱為“王室病”。血友病患者多表現(xiàn)為凝血功能障礙，也就是說會出現(xiàn)“出血不止”的情況。血友病重癥患者常因出血而早逝，輕癥患者通過治療則可以基本保持與正常人一樣的生活。這種“神秘”的疾病到底是怎樣的？2015年4月17日是第26個(gè)世界血友病日，讓我們與廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液內(nèi)科馮瑩主任一同關(guān)注血友病。

我國血友病患者多貧困，治療報(bào)銷比例低

我國2010年啟動過血友病登記及流行病調(diào)查，初步公開的數(shù)據(jù)為3/10萬。去年北京大學(xué)部分學(xué)者通過電話問卷訪談的形式對血友病之家提供的600多位血友病病人進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示多數(shù)血友病患者的家庭分布于鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下地區(qū)，且大多家庭的經(jīng)濟(jì)收入低于全國平均線。其中36.1%的成人和35%的兒童的治療費(fèi)用無任何報(bào)銷途徑。造成這樣的狀況可能與農(nóng)村等貧困地區(qū)疾病知識普及不足、部分地區(qū)醫(yī)保體系對罕見病診治覆蓋力度不足有關(guān)。由于血友病患者需終身依賴血液制品及凝血因子制劑替代治療，故往往一個(gè)患者對全家的經(jīng)濟(jì)狀況影響較大。目前全球的血友病發(fā)病率大概在10/10萬左右。也就是說全世界每一萬人中就可能有一個(gè)人是血友病患者。因此這類患者的生存狀況應(yīng)受到特別關(guān)注和重視。

血友病患者基本為男性 三成不是遺傳而得

血友病是一種伴X染色體隱性遺傳疾病，通俗說來就是女性一般為基因攜帶者，發(fā)病者基本均為男性，女性血友病病例比較罕見。女性血友病基因攜帶者如果與正常人生育子女，他們的兒子有一半幾率成為血友病患者，而女兒也有一般幾率成為基因攜帶者。但其實(shí)近年的研究表明，血友病不僅僅通過遺傳獲得。30%的血友病患者與父母的遺傳無關(guān)，他們的發(fā)病可能是由于基因突變而導(dǎo)致。

由于基因篩查技術(shù)在我國仍不夠成熟，孕檢沒有血友病基因篩查這一項(xiàng)，造成很多沒有明顯家族史的基因攜帶者生出血友病患兒。基因突變的篩查就更為困難了，因此預(yù)防血友病的發(fā)生也是目前血友病防治工作的難點(diǎn)。

血友病也有程度之分 輕型患者多在成年才發(fā)現(xiàn)

血友病是由于凝血因子的缺乏而造成遺傳性疾病，患上血友病的人經(jīng)常會出現(xiàn)不同程度的“出血不止”的情況。

血友病按照缺乏的凝血因子不同分為兩種類型，缺乏Ⅷ因子叫做A型血友?。仔停狈Β蜃咏凶鯞型血友?。ㄒ倚停倚桶l(fā)病率比較低，大概占全部發(fā)病人數(shù)的10～15%左右。按照癥狀的輕重和凝血因子活性水平還可以分為輕型（凝血因子活性5-25%）、中型（1-5%）和重型（低于1%）三種。

輕型血友病：輕癥血友病患者多數(shù)是成年以后才發(fā)現(xiàn)病情的，因?yàn)槌鲅Y狀平時(shí)表現(xiàn)的并不明顯，很多情況下是通過手術(shù)或創(chuàng)傷后的大出血發(fā)現(xiàn)的。特別是農(nóng)村等血友病知識普及不足的地區(qū)，以往沒有相關(guān)病史所以就容易忽略掉了，也有一些中老年才來就醫(yī)的患者。輕型血友病具有較強(qiáng)的隱蔽性。

中型血友?。?/strong>這類患者的病情多在童年時(shí)期被發(fā)現(xiàn)，患兒在小時(shí)候經(jīng)常會出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)的淤血腫痛情況，皮膚在較輕的磕碰后也容易產(chǎn)生瘀斑，但磕碰造成的正常淤血不易引發(fā)家長重視。但在兒童換牙時(shí)期就容易出現(xiàn)較為明顯的難以止血的情況，因此多在此時(shí)發(fā)現(xiàn)病情。

重型血友?。?/strong>重癥血友病患者在出生時(shí)就會開始出血不止，新生兒可能出現(xiàn)哭鬧不?；蛘咚闹P(guān)節(jié)淤血腫痛的情況，家長也可能在換尿片等輕觸動作下就引發(fā)淤血。在醫(yī)療條件較好的地區(qū)，這類癥狀發(fā)生以后馬上就可以被家長得知。這類的重型血友病患者自小到大都會有較多的出血狀況，所以很早就能夠被發(fā)現(xiàn)。

血友病易發(fā)關(guān)節(jié)出血 致殘率高影響患者生存質(zhì)量

血友病患兒的出血癥狀主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)出血，尤其是膝關(guān)節(jié)。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)是負(fù)重比較大的關(guān)節(jié)，用力時(shí)特別容易磨損。小孩子活潑好動就容易發(fā)生關(guān)節(jié)出血，特別是重癥患者在諸如走路這樣很輕的動作都會導(dǎo)致自發(fā)性的損傷。關(guān)節(jié)出血如果未能及時(shí)止血，血液積累過多不易被身體吸收，這樣就會造成血液多次積累在關(guān)節(jié)中，造成關(guān)節(jié)無法正常屈伸，久而久之就造成關(guān)節(jié)僵硬、行動不便并且伴隨疼痛。也是因?yàn)殛P(guān)節(jié)易損傷造成血友病的致殘率居高不下。

另外，血友病患者還會出現(xiàn)皮膚粘膜、口腔出血，嚴(yán)重的癥狀還有顱內(nèi)出血和消化道出血，如果未能及時(shí)治療，有時(shí)可以因此而致命。但血友病如果沒有嚴(yán)重的持續(xù)性出血，并不會容易直接造成死亡，患者的壽命與正常人無異，死亡率并不高。但這仍不能改變血友病患者生存難的現(xiàn)狀，反復(fù)出血容易造成患者關(guān)節(jié)畸形，兒童難以融入一般群體，這樣容易造成血友病患者心理上自卑、就業(yè)率低、收入低、社會保障少，從而導(dǎo)致更加無法負(fù)擔(dān)高額的疾病費(fèi)用，形成惡性循環(huán)。

血友病治療需補(bǔ)充凝血因子 重癥每周花費(fèi)可上萬

血友病是一種終身性疾病，雖然診斷效率和準(zhǔn)確率都較高，但在基因治療方面還有很多瓶頸亟待突破，比如基因治療需要病毒作為載體、會不會導(dǎo)致新的疾病等等。另外研究的成果還需要經(jīng)過倫理等多方面的證實(shí)，因此未能廣泛推廣。目前血友病患者基本上從發(fā)現(xiàn)病情就要開始進(jìn)行終身的替代性治療，因?yàn)檠巡』颊唧w內(nèi)不能合成某種凝血因子，所以要不斷的補(bǔ)充相應(yīng)的因子才能止血止痛。

目前血友病患者在使用的因子補(bǔ)充試劑大致分為兩種：血漿源性凝血因子制劑和基因重組制劑。

血漿源性凝血因子制劑中的凝血因子是來源于人或動物的血漿，每支Ⅷ因子的血漿制劑大概幾百元錢，但血漿制劑的缺點(diǎn)是容易使患者感染一些通過血液傳播的疾病。在血液篩選不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅r(shí)期也出現(xiàn)過血友病患者感染艾滋病或肝炎的病例，即使如今血源的安全性有了較大程度上的保障，但長期的注射仍不能避免感染血源性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

基因重組試劑以進(jìn)口為主，它的優(yōu)點(diǎn)就是血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)較低。但是這種試劑較為昂貴，250單位的Ⅷ因子制劑大概1100元一支。重型患者每周需要兩三次小劑量的維持性治療，一旦發(fā)生出血則需要天天補(bǔ)充，一天就需要注射至少兩到三支。僅僅是每周兩到三次的維持性治療也需要花費(fèi)幾千元，對于需要終身補(bǔ)充凝血因子的血友病患者是一筆非常昂貴的費(fèi)用。

血友病治療警惕副作用 抗體產(chǎn)生增加治療難度

雖然血友病患者并不需要長期服用抗生素類藥物，但長期注射因子補(bǔ)充試劑仍存在不小的風(fēng)險(xiǎn)。上文已經(jīng)提到長期注射血漿制劑容易感染血源傳播性疾病，但補(bǔ)充凝血因子最棘手的副作用是容易產(chǎn)生抑制物，一旦產(chǎn)生抗體有時(shí)花上百萬元也無法消除。

基因重組和非基因重組的制劑都可能產(chǎn)生同種抗體，這種抗體往往是對同種的異體蛋白產(chǎn)生的抗體，即使更換了其他的因子也難以消除。我國大概有5%的血友病人產(chǎn)生了這種抑制物。這些病人在產(chǎn)生抗體之前每周注射1-2支制劑就可以了，現(xiàn)在則要用到三四倍的量，治療費(fèi)用也相應(yīng)的增加。更可怕的是產(chǎn)生抗體的病人出血的風(fēng)險(xiǎn)也在升高，增加的劑量還不一定能止血，治療難度非常大。產(chǎn)生抗體的機(jī)制比較復(fù)雜，目前認(rèn)為這種現(xiàn)象和基因變異可能有關(guān)，也有可能關(guān)聯(lián)著某一些特定群體也有關(guān)。

血友病可產(chǎn)前診斷 胚胎篩查技術(shù)提高優(yōu)生率

血友病的診斷不是很困難，而且我國目前的產(chǎn)前診斷技術(shù)已經(jīng)比較成熟了。血友病是家族遺傳性疾病，所以如果女孩家中有家族病史，就可以經(jīng)過產(chǎn)前篩查是否具有血友病基因。如果攜帶了血友病基因，可以通過以下幾種方式保證優(yōu)生結(jié)果：

1、孕婦在懷孕時(shí)可以做產(chǎn)前診斷，通過羊水、臍帶血等檢測就可以發(fā)現(xiàn)小孩是不是血友病患者，如果是就可以選擇早期人工流產(chǎn)。但這種方式的缺點(diǎn)是孕婦有可能懷孕多次都會被流產(chǎn)掉，女性的生理和心理都會難以承受。

2、目前有些技術(shù)較為先進(jìn)的醫(yī)院可以先將胚胎在體外篩查，如果健康的話再移植到母親體內(nèi)進(jìn)行受孕。這種方法的好處是從根本上避免下一代疾病的發(fā)生，也可以解除母親多次流產(chǎn)的痛苦。雖然這項(xiàng)技術(shù)的市場需求很大，但還不夠成熟，具有一定風(fēng)險(xiǎn)檢測不出患兒。我國已有一些科研機(jī)構(gòu)也在做這方面的探索研究，相信以后血友病的優(yōu)生工作會發(fā)展的更好。

醫(yī)保政策傾斜血友病患者 但治療仍存在問題

近年來我國對血友病的重視程度提高，衛(wèi)生部醫(yī)政司也設(shè)立了專門的血友病工作組，各地也出臺了對血友病患者有利的醫(yī)保政策。在深圳，每位血友病患者每年的報(bào)銷費(fèi)用可達(dá)百萬；廣州也由每月4000元的報(bào)銷費(fèi)用變更為不封頂?shù)恼摺Ｔ诂F(xiàn)行的廣州醫(yī)保政策下只需要不到兩千元就可以買到25支基因重組試劑，總價(jià)達(dá)幾萬元。一些大型藥廠也推出了一些針對血友病的慈善捐助計(jì)劃，可惜在國內(nèi)非發(fā)達(dá)地區(qū)普及程度不高。

雖然國家對于血友病的保障政策逐步加深，但仍然存在一些問題導(dǎo)致很多血友病患者無法得到妥善治療。

1、抗體的產(chǎn)生：目前的基因重組制劑和血漿制品都可能出現(xiàn)抗體問題，這就需要更大劑量的因子補(bǔ)充制劑或不斷更換其他種類的制劑才能暫時(shí)解決止血的問題。

2、政策覆蓋不全：很多條件并不富裕的家庭沒有能力治療，部分醫(yī)療不發(fā)達(dá)的地區(qū)也很難做到產(chǎn)前診斷。特別是農(nóng)村或醫(yī)保未能覆蓋到的地方情況尤為嚴(yán)峻。這也會造成很多患者的制劑用量不足，不能保持維持性治療。

3、制劑供應(yīng)不穩(wěn)：因子補(bǔ)充制劑的生產(chǎn)廠家和供應(yīng)量都不穩(wěn)定，雖然近年有通過旁路原理制造的因子制劑，但也存在價(jià)格昂貴和生產(chǎn)廠家少的問題。

4、普及宣傳不足：國內(nèi)了解血友病知識的人比較少，特別是信息較為閉塞、教育較為落后的地區(qū)更加沒有條件學(xué)習(xí)和血友病相關(guān)的病理常識。這些人群不但忽略血友病的治療，還難以接受社會組織的救助。

國外護(hù)理經(jīng)驗(yàn)可借鑒 我國血友病防護(hù)工作不斷進(jìn)步

放眼全球，國外和港臺地區(qū)在血友病的治療護(hù)理上有一些經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

在部分發(fā)達(dá)國家，血友病患兒可以和正常孩子一樣活動，輪滑、高空運(yùn)動等劇烈運(yùn)動也無需避免。保險(xiǎn)公司可以包攬自孩子出生開始全部的治療費(fèi)用。血友病患兒從小就能完全補(bǔ)充重組的凝血因子，并且有醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)，講述相關(guān)家庭護(hù)理知識。

拜耳和百特公司正在啟動一個(gè)血友病公益計(jì)劃，這項(xiàng)計(jì)劃是為孩子從出生到18歲成年進(jìn)行持續(xù)的預(yù)防治療，也就是定期小劑量地補(bǔ)充因子。這樣就可以使孩子在生長發(fā)育階段保證關(guān)節(jié)發(fā)育的健康程度，到18歲發(fā)育基本完成就不至于導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，大大降低致殘率。這項(xiàng)計(jì)劃不但幫助了血友病患兒，也體現(xiàn)了這些制藥企業(yè)的社會責(zé)任感。國內(nèi)大部分患者還是無法達(dá)到這樣的預(yù)防性治療劑量，更多的是發(fā)生出血后才補(bǔ)充制劑的按需治療。

在香港，剛出生的血友病患兒就能接受醫(yī)務(wù)人員的上門服務(wù)，教授因子補(bǔ)充制劑的使用方法并且免除所有的治療費(fèi)用。這就增加了患兒和正常孩子一樣融入社會的機(jī)會，形成良性的血友病防治循環(huán)。在臺灣地區(qū)，血友病人的跟進(jìn)和隨訪工作也做得非常好。

在世界血友病日發(fā)源地的加拿大，血友病的研究和控制都頗有成效。包括建立全國血友病家譜系統(tǒng)、定期組織血友病患者家庭進(jìn)行講座關(guān)懷等等項(xiàng)目都開展的有條不紊。血友病的醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)包含了康復(fù)師、理療師、骨科醫(yī)生、外科醫(yī)生、社工以及護(hù)理隊(duì)伍等等，系統(tǒng)化的服務(wù)保證了血友病患者的健康成長與生活。在患兒成長過程中教導(dǎo)他們制劑的使用方法，而且定期隨訪。

我國在血友病的治療護(hù)理方面也在不斷進(jìn)步。拿廣東為例，最初只有廣州六家定點(diǎn)醫(yī)院有專為血友病設(shè)立的?？谱o(hù)士和?？齐娫挿?wù)?，F(xiàn)在廣東已經(jīng)有20多家醫(yī)院能為血友病患者提供更加完善的服務(wù)，如果患者有需求或者有情況的時(shí)候?qū)？谱o(hù)士或醫(yī)生可以隨時(shí)回答問題。這項(xiàng)服務(wù)還在不斷地往省內(nèi)一些邊遠(yuǎn)地區(qū)輻射。

一些社會慈善團(tuán)體也相繼發(fā)起了針對血友病患者的資助項(xiàng)目：如“拯救折翼天使血友病救助項(xiàng)目”、“血友病緊急救助項(xiàng)目”、“血友病抗體救助項(xiàng)目”等等。

我國血友病患兒仍然存在隨時(shí)退出教育的風(fēng)險(xiǎn)，并且他們的就業(yè)地位非常脆弱。由于血友病患者沒有得到足夠的預(yù)防性治療，從小便受到不能輕易活動的教育，這樣與他人區(qū)分開來的成長容易使血友病患者產(chǎn)生自卑心理，難以與群體融合，更加消極的應(yīng)對社會歧視。其實(shí)血友病的患者智商方面與常人相同，更是有很多患兒因?yàn)榛顒邮芟薅鴮Ｗ⒂谒伎己蛯W(xué)習(xí)，取得了超出常人的成績。

今年血友病的主題是建設(shè)支持性家庭，用意就是促進(jìn)家庭對血友病的認(rèn)知，普及家庭護(hù)理知識，促進(jìn)血友病患兒心理的健康成長，減少重度殘疾的發(fā)生。通過政策、社會和家庭的共同配合，令這些孩子與正常人一樣成長、學(xué)習(xí)和工作，從而更大幾率的通過社會保障保證自己充分的醫(yī)療。相信通過各方的努力，一定能創(chuàng)造令血友病患者更舒適生活的家庭和社會環(huán)境。