先天性心臟?。ㄏ刃牟。┦浅Ｒ姷男难芗膊。浒l(fā)病率為8％?！?2％。。隨著介入治療的不斷發(fā)展，越來越多的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，包括先天性房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉在內(nèi)的多種先心病都可以通過導(dǎo)管介入進(jìn)行治療。但是，部分先心病患者在經(jīng)過導(dǎo)管介入治療后隨診發(fā)現(xiàn)，其還存在一些問題。于是，人們開始思考導(dǎo)管介入治療先心病是否越早開展越好，并提出在胎兒時期便應(yīng)對先心病進(jìn)行干預(yù)的觀點(diǎn)，以避免胎兒在出生后治療，心血管出現(xiàn)不可逆病變。

　　目前，胎兒先心病介入治療的手術(shù)方式在國內(nèi)尚未普及，不過，廣東省人民醫(yī)院、廣東省心血管病研究所李渝芬教授認(rèn)為，隨著國人對該術(shù)式認(rèn)識的加強(qiáng)和術(shù)者技術(shù)水平的提高，這種新的治療方式在國內(nèi)的推廣指日可待。

　　A 是否可行

　　據(jù)介紹，1991年英國首次報道了2例對主動脈瓣狹窄的胎兒行主動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)的病例，1991～1997年此類病例全球共報道了12例。2004年，Tworetzky報道了24例對主動脈瓣狹窄胎兒行主動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)的病例，治療胎齡提前到孕21～29周，手術(shù)成功率70%。隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成功的胎兒出生之后，左心室發(fā)育好轉(zhuǎn)，不成功者則左心室發(fā)育接近停滯。這說明，對胎兒時期的先心病進(jìn)行早期干預(yù)，對胎兒出生后的發(fā)育有很大的益處。

　　除了對左心系統(tǒng)發(fā)育不全的先心病胎兒進(jìn)行介入治療之外，右心系統(tǒng)的先心病也可進(jìn)行介入治療。2002年，Tulzer GT報道2例合并胎兒水腫征象的，室間隔完整型肺動脈閉鎖（PA/IVS）、室間隔完整的嚴(yán)重肺動脈瓣狹窄（SPS/IVS）行球囊擴(kuò)張，出生后行雙心室修補(bǔ)術(shù)；2003年Artz報道1例PA/IVS胎齡25周行球囊擴(kuò)張；2005年Galindo報道1例胎齡25周行球囊擴(kuò)張。通過宮內(nèi)介入治療，胎兒在出生后，其心室便能得到較好的發(fā)育。

　　此外，對于左心室發(fā)育不良或者左右心房完全性大血管轉(zhuǎn)位，左右心房交通受限的胎兒，可行房間隔造口術(shù)，建立人工房間隔缺損，使左右心室血流交通，從而使其得以存活。

　　李渝芬指出，“胎兒超聲心動圖從上世紀(jì)80年代開始至今已在我國大中城市廣泛開展，醫(yī)師也積累了豐富的診斷經(jīng)驗，而危重新生兒先心病介入治療技術(shù)也為胎兒先心病介入打下了一定的基礎(chǔ)。所以，胎兒先心病介入在我國的推廣是可行的?！?/P>

　　B 如何治療

　　在李渝芬看來，對先心病胎兒進(jìn)行宮內(nèi)治療是有選擇性的。她認(rèn)為，第一，宮內(nèi)不治療可能影響胎兒生命或出生后治療心血管會出現(xiàn)不可逆病變，需要提前在胎兒時期治療；第二，宮內(nèi)不治療將失去進(jìn)一步治療的機(jī)會，或者在宮內(nèi)死亡，但宮內(nèi)治療必須保證對孕母無大風(fēng)險。

　　而對胎兒進(jìn)行先心病介入治療，更是有嚴(yán)格的要求。李渝芬說，如左心發(fā)育不良綜合征、室間隔完整的嚴(yán)重肺動脈瓣狹窄等先心病胎兒，在出生后的治療效果差、死亡率高；胎兒期干預(yù)能糾治心臟缺陷或減輕缺陷發(fā)展而提高出生后治療效果；胎兒心臟病經(jīng)介入治療后能有效恢復(fù)，如肺動脈瓣狹窄和主動脈瓣狹窄者都可以進(jìn)行介入治療。

　　李渝芬還指出，胎兒先心病介入治療必須遵循一定的適應(yīng)癥，如先心病所致胎兒水腫；能促進(jìn)胎兒發(fā)育不良的心室發(fā)育，以便建立出生后雙心室循環(huán)；右心室流出道梗阻；治療時機(jī)應(yīng)在孕期25周左右。

　　C 操作要點(diǎn)

　　事實上，胎兒先心病介入治療是一種相當(dāng)困難的介入治療方法，術(shù)者必須有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，也需要麻醉科、產(chǎn)科、心兒內(nèi)科、胎兒B超、小兒心外等多學(xué)科全面配合?！霸谶M(jìn)行手術(shù)時，要求孕婦全身麻醉保持子宮松弛，胎兒左胸面向孕婦前面，在腹部超聲的監(jiān)測下，應(yīng)用帶套管的穿刺針經(jīng)母親腹壁進(jìn)入子宮，通過胎兒胸壁進(jìn)入病變心室和主動脈/肺動脈。通過這樣的穿刺過程，可能會使胎兒出現(xiàn)心包積血、血胸、心動過緩、胎死宮內(nèi)，也可能出現(xiàn)導(dǎo)管或球囊破裂。”李渝芬坦言。

　　除了經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)之外，胎兒鏡檢查為另一種胎兒先心病介入治療方法。但該治療技術(shù)難度更大，且對胎膜有損傷，很容易致胎兒早產(chǎn)，因此，應(yīng)用范圍并不廣。

　　李渝芬還指出，若病例、病種、孕期選擇不當(dāng)，或出現(xiàn)胎兒體位、球囊大小、鞘管位置不當(dāng)?shù)炔僮骷夹g(shù)問題，都會導(dǎo)致胎兒先心病介入治療的失敗，但到目前為止尚無孕母死亡的報道。多胎妊娠、胎兒除心臟外合并其他嚴(yán)重畸形、孕母子宮頸關(guān)閉不全和有使用全麻或子宮收縮抑制劑的禁忌癥時，不可對胎兒進(jìn)行先心病介入治療。

　　胎兒先心病介入治療必須遵循一定的適應(yīng)癥，如先心病所致胎兒水腫；能促進(jìn)胎兒發(fā)育不良的心室發(fā)育，以便建立出生后雙心室循環(huán)；右心室流出道梗阻。