先天性心臟?。?先心?。?是常見的心血管疾病，其發(fā)病率為 8 ‰ －12 ‰。我國(guó)每年出生的新生兒中患各種先心病約有15萬(wàn)－20萬(wàn)。傳統(tǒng)的治療方法是外科手術(shù)， 但是外科手對(duì)機(jī)體損傷較大，有一定手術(shù)并發(fā)癥且留有瘢痕，影響患者的身心健康、成家與立業(yè)。自1967年P(guān)orstmann應(yīng)用泡沫塑料塞子堵閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉以來，先后發(fā)明了多種封堵裝置，因操作復(fù)雜，應(yīng)用范圍小，并發(fā)癥多而未能在臨床上推廣應(yīng)用。1997年 Amplatzer發(fā)明了鎳鈦合金的封堵器，并成功應(yīng)用于臨床。結(jié)果顯示其具有安全性好、操作簡(jiǎn)便、可控制性強(qiáng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。特別是國(guó)產(chǎn)鎳鈦合金封堵器的研制成功，使先心病的介入治療方法在我國(guó)迅速推廣與普及，并隨著治療例數(shù)增加和隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，其優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。目前，先心病的治療方式正在發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）接近100％，房間隔缺損（ASD）約80％，室間隔缺損（VSD）至少60％可以通過介入治療方法完成。介人治療已經(jīng)成為有適應(yīng)證的患者的首選治療方案。本文就目前該領(lǐng)域的現(xiàn)狀和進(jìn)展做一介紹。

　　1 介入治療數(shù)量逐年增加

　　先心病介入治療開始于上世紀(jì)80年代，早期主要治療PDA和肺動(dòng)脈瓣膜狹窄（PS），全國(guó)每年總例數(shù)也不到500例。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，特別是新型封堵器的問世和封堵器的國(guó)產(chǎn)化，介入治療技術(shù)在國(guó)內(nèi)迅速普及，受益患者顯著增多，2005年突破1萬(wàn)例／年，其后，每年按50％的遞速，目前有望突破2萬(wàn)例／年。介入治療的患者總數(shù)達(dá)到5萬(wàn)例以上。保守估計(jì)，目前我國(guó)能開展先心病介入治療的單位不少于200家醫(yī)院，較上個(gè)世紀(jì)末增加十多倍，數(shù)量還在逐年上升。2007年“先心病介入沙龍”統(tǒng)計(jì)，僅VSD介入治療已突破1萬(wàn)例。治療效果不斷提高，根據(jù)2006年及2007年國(guó)內(nèi)主要醫(yī)學(xué)中心統(tǒng)計(jì)，連續(xù)兩年技術(shù)成功率穩(wěn)定在97％，介入治療及圍治療期并發(fā)癥逐年降低，已經(jīng)穩(wěn)定在3％左右，死亡率小于0。1％。隨著技術(shù)進(jìn)步與器械發(fā)展，國(guó)內(nèi)許多心臟中心均有選擇的開展了對(duì)少見先心病的介入治療，例如冠狀動(dòng)脈瘺、主動(dòng)脈竇瘤破裂，主動(dòng)脈縮窄以及復(fù)合畸形，取得了滿意的效果。以上這些成績(jī)?cè)趪?guó)際先心病介入治療領(lǐng)域均首屈一指。

　　2 封堵器的研制與創(chuàng)新

　　先心病介入治療技術(shù)的蓬勃發(fā)展與器械的進(jìn)步是密不可分的，經(jīng)過近10年的基礎(chǔ)和臨床的研究，國(guó)產(chǎn)先心病封堵器經(jīng)歷了從仿制、改良到創(chuàng)新的過程，產(chǎn)品質(zhì)量不斷提高，治療的范圍也不斷拓寬。目前國(guó)產(chǎn)的先心病介入治療產(chǎn)品完全可以替代進(jìn)口的同類產(chǎn)品，并在結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，材料選擇與表面改性等方面，都有不同程度的創(chuàng)新，其中VSD封堵器優(yōu)于進(jìn)口產(chǎn)品。

　　目前，國(guó)產(chǎn)的先心病介入治療產(chǎn)品與國(guó)外產(chǎn)品明顯不同且有優(yōu)勢(shì)的是VSD的封堵器。上海長(zhǎng)海醫(yī)院與有關(guān)廠家合作，于2000年研制出室間隔缺損封堵器，并于2001年12月成功應(yīng)用于臨床，此后在國(guó)內(nèi)逐漸推廣。應(yīng)用中封堵器不斷改進(jìn)，最終定型和廣泛應(yīng)用的封堵器有三種，1是對(duì)稱型封堵器，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率比較低；2是細(xì)腰型封堵器，其特點(diǎn)是左右盤片的大小不同，目的是覆蓋VSD的左心室面范圍大，并減少對(duì)三尖瓣的影響，主要應(yīng)用于多孔型VSD；3是零邊偏心型的封堵器，適合靠近主動(dòng)脈瓣的VSD，放置后可減少對(duì)主動(dòng)脈瓣的影響。由于產(chǎn)品規(guī)格和品種多，治療中有更多的選擇，治療效果也優(yōu)于進(jìn)口的單一品種。另外在封堵器的結(jié)構(gòu)上也進(jìn)行了改良和創(chuàng)新，如單鉚的封堵器和全鎳鈦合金封堵器。其中全鎳鈦合金封堵器獲得國(guó)家發(fā)明專利。

　　近年來，隨著我國(guó)對(duì)先心病封堵器材的深入研究和不斷改進(jìn)，研制出了陶瓷膜封堵器，其作用是降低由于鎳離子長(zhǎng)期析出對(duì)人體組織的不良作用，同時(shí)降低血小板黏附及溶血發(fā)生率，有利于上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞以及平滑肌細(xì)胞的爬行生長(zhǎng)，形成完整的細(xì)胞包膜，從而有效減少術(shù)后血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前，生物陶瓷膜封堵器在國(guó)內(nèi)13家醫(yī)院進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。

　　BioSTAR生物降解封堵器的研制并成功的用于臨床，為先心病封堵器材研制提供了新的方向。BioSTAR采用MP35N和鎳鈦合金材料作為骨架，封堵材料降解后，但最終金屬骨架存留在體內(nèi)，仍然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，研究人員普遍認(rèn)為，用生物可吸收材料作為骨架，研究全生物降解的封堵器將是未來的發(fā)展趨勢(shì)。目前生物可降解材料聚乳酸材料在人體內(nèi)已經(jīng)大量應(yīng)用，這為聚乳酸作為生物可吸收材料在先心病封堵器的研究和開發(fā)方面奠定了良好的基礎(chǔ)，具有較大的可行性。 長(zhǎng)海醫(yī)院已經(jīng)開始了有關(guān)可吸收材料的房缺封堵器的動(dòng)物研究，初步的實(shí)驗(yàn)結(jié)果喜人。

　　3 室間隔缺損介入治療走在國(guó)際前列

　　自從2000年鎳鈦合金膜部VSD封堵器應(yīng)用于臨床以來，VSD介入治療步入快速發(fā)展的新時(shí)代。因鎳鈦合金封堵器具有操作簡(jiǎn)便、效果可靠、適應(yīng)癥廣、安全性高等諸多優(yōu)點(diǎn)，在短短的幾年時(shí)間內(nèi)，這一新技術(shù)得到了迅速推廣，治療病例數(shù)成倍增加。國(guó)內(nèi)據(jù)2007年第四屆先心病介入治療沙龍報(bào)道，全國(guó)21所醫(yī)院開展9311例VSD介入治療，成功率達(dá)到96。45％，并發(fā)癥2。61％，死亡0。05％。我國(guó)已經(jīng)完成的VSD封堵的病例數(shù)為全球之冠，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。

　　經(jīng)過近10年的探索，提高了室間隔缺損介入治療的成功率，減少了介入治療的盲目性。術(shù)前超聲檢查室間隔缺損解剖形態(tài)、部位和大小有明確適應(yīng)證的患者，幾乎100％可以介入成功。VSD介入治療能否成功，術(shù)前準(zhǔn)確的超聲篩選起著決定性的作用。術(shù)前超聲檢查可確定VSD的部位、數(shù)目、大小、分流量、與主動(dòng)脈瓣、房室瓣、腱索等結(jié)構(gòu)的關(guān)系。超聲檢查至少有三個(gè)切面，即心尖五腔心切面、主動(dòng)脈短軸切面和左心室長(zhǎng)軸非標(biāo)準(zhǔn)切面，在這些切面上可清晰顯示VSD的大小，缺損的形態(tài)，缺損與主動(dòng)脈瓣和三尖瓣的關(guān)系。VSD直徑在2～10mm范圍內(nèi)，缺損距主動(dòng)脈瓣和三尖瓣2mm以上，一般均能封堵成功。

　　隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)的進(jìn)步和器材的改進(jìn)，上述VSD介入治療適應(yīng)證正在不斷拓寬。主要體現(xiàn)在如下方面：1。VSD上緣距主動(dòng)脈右冠瓣小于2mm的VSD：隨著零邊偏心型封堵器應(yīng)用于臨床，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，多數(shù)VSD上緣距主動(dòng)脈右冠瓣小于2mm的VSD可以獲得成功封堵，對(duì)于沒有邊緣的肺動(dòng)脈瓣下型VSD伴主動(dòng)脈瓣脫垂者屬于介入治療禁忌證，不伴主動(dòng)脈瓣脫垂患者也有成功封堵的病例報(bào)道，但應(yīng)該相當(dāng)謹(jǐn)慎，僅限于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者。2。 巨大VSD伴肺動(dòng)脈高壓患者：對(duì)于重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流者，可以通過肺動(dòng)脈周圍血管床造影、藥物擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、吸氧試驗(yàn)、試封堵試驗(yàn)區(qū)分是動(dòng)力型還是阻力型，后者無(wú)論對(duì)于外科手術(shù)還是介入治療均為絕對(duì)禁忌證。3。 膜部瘤型VSD ： 膜部瘤型VSD解剖復(fù)雜，常有多個(gè)出口，封堵困難，并發(fā)癥相對(duì)較多。根據(jù)VSD解剖形態(tài)，選擇小腰大邊型封堵器或非對(duì)稱型封堵器，實(shí)現(xiàn)封堵器個(gè)體化治療，?？色@得較好的療效，大部分膜部瘤型VSD適合行封堵治療。長(zhǎng)海醫(yī)院針對(duì)膜部瘤型VSD的解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)了小腰大邊型的封堵器，其左心室面大，可將多個(gè)出口完全覆蓋，且小腰部分與出口的直徑相適應(yīng)，封堵器放置后能充分伸展，達(dá)到了完全覆蓋入口的目的，同時(shí)封堵器形狀恢復(fù)好，不占有過多的心腔，因而不引起流出道狹窄。臨床應(yīng)用也顯示此種封堵器治療囊袋型VSD的即刻療效好，只要在術(shù)中完全封堵VSD的出口，術(shù)后均無(wú)殘余分流。隨訪期間也未發(fā)生其他并發(fā)癥。4。合并傳導(dǎo)系統(tǒng)異常：合并房室傳導(dǎo)系統(tǒng)異常則應(yīng)該相當(dāng)慎重，警惕術(shù)中、術(shù)后發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），但也非絕對(duì)禁忌證。長(zhǎng)海醫(yī)院曾經(jīng)封堵一例VSD直徑17mm、年齡17歲、術(shù)前心電圖 II°II型AVB患者，植入腰部直徑24mm VSD封堵器，術(shù)后曾發(fā)生一過性III°AVB，一周內(nèi)恢復(fù)術(shù)前心電圖，隨訪一年無(wú)暈厥、黑朦，傳導(dǎo)阻滯未見加重。5。外科術(shù)后殘余漏： 缺損多較小，可介入治療，但導(dǎo)管過VSD建立軌道時(shí)常有一定難度。長(zhǎng)海醫(yī)院曾封堵20余例，效果滿意。

　　VSD的介入治療在國(guó)內(nèi)取得了巨大的成功，但是其在國(guó)際上尚有爭(zhēng)議，主要是國(guó)外應(yīng)用的封堵器術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率比較高，初步的臨床試驗(yàn)的結(jié)果是3。8％的病人需要安裝人工心臟起搏器，明顯高于外科手術(shù)，其安全性受到質(zhì)疑。因此，該技術(shù)到目前為止，還沒有通過美國(guó)FDA的批準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)應(yīng)用的主要是國(guó)產(chǎn)封堵器，其結(jié)構(gòu)和性能上與國(guó)外的封堵器不同，每年治療室間隔缺損5000例以上，傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率低于1％，多為一過性房室傳導(dǎo)阻滯，需要安置起搏器的極少，因此，適合行介入治療的患者可首選介入治療，特別是兒童患者，介入治療對(duì)以后的身心健康和家庭幸福有著不可估量的作用。

　　總之，VSD的封堵治療經(jīng)歷了一個(gè)從不可為到大有作為的過程。最早先是肌部VSD，繼而是早期被認(rèn)為是禁區(qū)的膜周部VSD，然后則是幾年多前還是介入治療禁區(qū)的嵴內(nèi)型、隔瓣后型、距主動(dòng)脈瓣2mm以內(nèi)膜部VSD、多孔型的膜部瘤的VSD，適應(yīng)征逐漸擴(kuò)大，而這一切均與介入器材與技術(shù)的不斷發(fā)展有關(guān)。

　　4 一些特殊類型的先心病患者獲得治療的機(jī)會(huì)

　　4.1 巨大和／或邊緣不良的房間隔缺損：巨大ASD封堵成功國(guó)內(nèi)外均有較多數(shù)量的病例報(bào)告 。缺損直徑大于36mm的巨大ASD多合并邊緣不良， 介人治療最主要的風(fēng)險(xiǎn)是封堵器脫落及封堵器脫落至心室引起的室顫。因此對(duì)術(shù)前超聲篩選、術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及操作技巧均有較高的要求。手術(shù)是否成功對(duì)術(shù)者操作技巧依賴較大。超聲檢查下腔靜脈側(cè)緣時(shí)有一定的盲區(qū)，需要特別切面才可顯示。通常應(yīng)用經(jīng)胸超聲三切面為：心尖四腔心切面、主動(dòng)脈短軸切面和劍下兩房心切面。巨大ASD于大血管短軸常前緣無(wú)邊緣或不足不是介人治療的禁忌證。但如同時(shí)合并后緣不足時(shí)，要求下腔靜脈側(cè)有邊緣方可封堵。在三個(gè)切面上，除主動(dòng)脈短軸切面上的主動(dòng)脈側(cè)即前緣邊緣不良或缺失外，其他切面上不可無(wú)緣，如無(wú)緣則成功的可能性極小，一般不宜試封堵治療。

　　巨大ASD左房相對(duì)偏小，某些特殊操作技巧如肺靜脈釋放法常有助于提高成功率。其封堵器多呈“Y”型夾持在升主動(dòng)脈的后壁，封堵器的邊緣直接接觸心房壁，隨著心臟的運(yùn)動(dòng)，可引起心房壁和與其相鄰的主動(dòng)脈壁磨破，導(dǎo)致主動(dòng)脈穿孔。 因此對(duì)前上緣不良的大型ASD封堵治療有極個(gè)別患者出現(xiàn)主動(dòng)脈壁磨破，故前上緣不良的大型ASD封堵治療也應(yīng)慎重。

　　4.2 巨大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：直徑≥14mm的PDA常合并肺動(dòng)脈高壓， 即使是外科治療風(fēng)險(xiǎn)也較大，術(shù)前需要做嚴(yán)格的評(píng)估。介入治療相對(duì)安全， 但操作有一定的難度，通常需要足夠大的封堵器，目前應(yīng)用的國(guó)產(chǎn)PDA封堵器有比較大的規(guī)格，甚至可以根據(jù)PDA的解剖形態(tài)定制封堵器，使的這一部分患者能夠通過介入治療獲得成功。筆者曾以特制的直徑32mm PDA封堵器成功閉合直徑24mm的PDA。

　　對(duì)于小兒的大直徑的PDA，如封堵器的主動(dòng)脈側(cè)直徑大于主動(dòng)脈周徑的50％以上者，封堵器植入后可能引起主動(dòng)脈變形和狹窄。應(yīng)選擇與主動(dòng)脈成角、主動(dòng)脈側(cè)盤片呈園弧形的封堵器。向頭側(cè)成角的大PDA，亦應(yīng)選用成角形封堵器，可避免封堵器植入后引起主動(dòng)脈變形和發(fā)生主動(dòng)脈狹窄。

　　4.3 巨大的室間隔缺損：缺損≥15mm的VSD稱為巨大的VSD，常合并肺動(dòng)脈高壓。術(shù)前需要做嚴(yán)格的評(píng)估， 介入治療有一定的難度，筆者曾以24mm對(duì)稱性封堵器封堵17mmVSD獲得成功。

　　4.4 嵴內(nèi)型室間隔缺損：隨著特殊類型VSD封堵器大量用于臨床，嵴內(nèi)型VSD成功封堵成為可能。術(shù)前超聲心動(dòng)圖對(duì)判斷嵴內(nèi)型VSD能否成功行介入治療具有決定性的作用，可從多切面多角度觀察嵴內(nèi)型VSD，尤其是大血管短軸觀可以測(cè)量其與肺動(dòng)脈及肺動(dòng)脈瓣的距離，而這恰恰是X線左室造影無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。嵴內(nèi)型VSD位置較高，部分患者可伴有輕度主動(dòng)脈右冠瓣脫垂，脫垂的瓣膜遮擋缺損口，測(cè)量時(shí)可導(dǎo)致缺損口的低估。通過彩超對(duì)嵴內(nèi)型VSD口大小的準(zhǔn)確判斷，對(duì)選用合適大小的封堵器、提高手術(shù)的成功率有著至關(guān)重要的作用。

　　5 復(fù)合畸形的介入治療

　　隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，先心病介入治療技術(shù)在復(fù)合畸形治療中發(fā)揮著越來越大的作用。對(duì)于同時(shí)具有幾種不同畸形的患者而言，如果具有介入治療適應(yīng)證可以一次完成治療。 合并有VSD＋ASD，或VSD＋PS，均可以通過介入手段一次完成治療；房間隔造口術(shù)應(yīng)用于成年復(fù)雜畸形或合并肺動(dòng)脈高壓患者的姑息性治療， 可使部分患者動(dòng)脈血氧飽和度上升，酸中毒及低氧血癥得以糾正。還有一些病例采用介入與手術(shù)相結(jié)合的“雜交手術(shù)”治療復(fù)雜先天性畸形，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥和成功率。如體－肺側(cè)支循環(huán)栓塞術(shù)可使肺動(dòng)脈閉鎖合并VSD的復(fù)雜畸形患者免除外科二期手術(shù)，減少痛苦和提高手術(shù)成功率。

　　隨著器械的小型化和更多專門用于復(fù)雜先天性心臟病的導(dǎo)管器械研制成功，復(fù)合畸形的介入治療將向低齡化發(fā)展，尤其是新生兒和小嬰兒，甚至是胎兒的介入治療將會(huì)更加明顯增加，這將可能改善一些復(fù)雜先天性心臟病的治療后的長(zhǎng)期效果。同時(shí)，隨著多種介入治療技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，單純連續(xù)使用多種介入性技術(shù)根治某些類型的復(fù)雜先天性心臟病將成為可能。

　　6 提高了對(duì)介入治療并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)

　　總體而言，先心病介入治療較為安全，根據(jù)最近幾年國(guó)內(nèi)主要醫(yī)學(xué)中心統(tǒng)計(jì)，先心病介入治療及圍治療期并發(fā)癥基本穩(wěn)定在3％左右，死亡率小于0。1％。某些與導(dǎo)管操作相關(guān)并發(fā)癥如血管并發(fā)癥、栓塞、心臟穿孔和心包填塞、封堵器脫落、溶血、瓣膜反流等多可通過充分的術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)格的病例選擇、謹(jǐn)慎的術(shù)中操作， 合適封堵器的應(yīng)用等措施減少或避免。但某些并發(fā)癥如VSD或ASD封堵術(shù)后圍手術(shù)期高度AVB則較難預(yù)測(cè)。

　　隨著治療病例數(shù)量的增多及隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，某些危及生命的遲發(fā)性并發(fā)癥屢見報(bào)告，其中包括封堵器脫落栓塞、主動(dòng)脈左／右心房瘺、心包積液／心臟壓塞、封堵器表面血栓形成／腦栓塞、高度房室傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣或三尖瓣損傷、進(jìn)行性左心室擴(kuò)大伴心功能不全、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重溶血及猝死等。這些并發(fā)癥雖罕見，但一旦發(fā)生，后果均極為嚴(yán)重，介入醫(yī)師對(duì)此應(yīng)有所認(rèn)識(shí)， 術(shù)前應(yīng)向患者及其家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格定期隨訪，一旦出現(xiàn)持續(xù)性胸悶、氣短、心慌及胸痛等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。

　　目前最受重視的先心病介入治療并發(fā)癥為VSD介入封堵術(shù)后的出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。綜合分析國(guó)內(nèi)目前已經(jīng)公開的文獻(xiàn)，截至2008年5月，國(guó)內(nèi)共報(bào)道了69例VSD介入治療后發(fā)生III°AVB的患者，其中女性患者明顯多于男性，兒童患者較成人多見。出現(xiàn)III°AVB的時(shí)間最早在術(shù)中封堵器釋放后即可出現(xiàn)，大多數(shù)出現(xiàn)于術(shù)后3－7天，但術(shù)后遲發(fā)性的III°AVB近來報(bào)道逐漸增多，國(guó)內(nèi)解啟蓮等報(bào)道了一例14歲的患兒在術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)了cAVB。

　　我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)VSD介入治療后發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯甚至高度房室傳導(dǎo)阻滯不僅在一些復(fù)雜病例、封堵器選擇不當(dāng)時(shí)出現(xiàn)，而且可以發(fā)生于手術(shù)順利，封堵器大小合適、位置良好的病例。因此明確與術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素尤為重要。我們認(rèn)為，導(dǎo)管封堵VSD治療引起AVB的機(jī)制：1、VSD的解剖類型。 隔瓣后型VSD距離房室結(jié)和希氏束較近，封堵治療時(shí)容易傷及傳導(dǎo)系統(tǒng)，所以膜周VSD中的隔瓣后室間隔缺損介入封堵治療時(shí)較容易發(fā)生傳導(dǎo)系統(tǒng)并發(fā)癥。2、VSD大小。VSD較大時(shí)，心臟的血流動(dòng)力學(xué)改變明顯，對(duì)心肌組織的影響較重，同時(shí)大的缺損邊緣更容易纖維化，傷及傳導(dǎo)組織。同時(shí)VSD越大，導(dǎo)致所選擇封堵器的偏大，進(jìn)而使得缺損邊緣壓力過高，直接壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)，或壓迫導(dǎo)致缺損周圍組織水腫，影響傳導(dǎo)束，造成傳導(dǎo)阻滯。3、患者的年齡?？赡艿脑蚴怯變旱男募±w維發(fā)育相對(duì)薄弱，房室束發(fā)育纖細(xì)，心肌受擠壓、摩擦后組織容易水腫，而且水腫范圍較大，更容易累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，同時(shí)嬰幼兒的心臟神經(jīng)體液調(diào)節(jié)和竇房結(jié)功能也未完全發(fā)育完善，容易出現(xiàn)心律失常。4、其他自身因素，如術(shù)前存在心電圖異常的患者，術(shù)后似乎更易發(fā)生傳導(dǎo)異常。5、手術(shù)因素。主要輸送鞘過大和遞送不當(dāng)，建立動(dòng)－靜脈導(dǎo)絲軌道時(shí)張力過大或過度牽拉，造成缺損口組織損傷而累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)VSD周圍反復(fù)的刺激以及不合理的操作方法等均可能導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生AVB。VSD介入治療并發(fā)傳導(dǎo)阻滯的機(jī)制較復(fù)雜，但是從國(guó)外和國(guó)內(nèi)萬(wàn)余例室間隔缺損介入治療結(jié)果看，傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生與封堵器的結(jié)構(gòu)和性能密切相關(guān)。國(guó)外應(yīng)用的VSD封堵器因張力較高，形狀恢復(fù)能力強(qiáng)，如選擇較大的封堵器在封堵器形變過程中對(duì)其周圍組織產(chǎn)生持續(xù)張力，導(dǎo)致后期出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。通過國(guó)內(nèi)外資料的比較提示傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生在很大程度上歸因于封堵器。

　　7 內(nèi)外科聯(lián)合治療

　　近年來，介入心臟病學(xué)的發(fā)展，先心病的介入治療逐漸被外科醫(yī)生所接受，這是一大進(jìn)步。并且逐步形成了介入與手術(shù)的聯(lián)合治療的新方法，拓寬了先心病治療的人群，最大限度的提高治療效果，減少并發(fā)癥、降低手術(shù)的死亡率，讓患者最大受益。這種內(nèi)外科聯(lián)合治療稱為“鑲嵌”治療，近年已經(jīng)開展的“鑲嵌”治療包括：1、經(jīng)導(dǎo)管封堵VSD殘余漏，以及封堵Fontan修復(fù)術(shù)后殘余交通；2、經(jīng)導(dǎo)管體肺側(cè)枝血管栓塞用于肺動(dòng)脈閉鎖＋室間隔缺損根治術(shù)，是目前國(guó)內(nèi)外開展最多、成功率最高、臨床效果最滿意的一種“鑲嵌治療”，也用于雙向Glenn術(shù)后和Fontan術(shù)后的栓塞等；3、經(jīng)皮血管成形術(shù)和支架植入術(shù)治療肺動(dòng)脈狹窄、肺血供依賴性的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、狹窄的體肺側(cè)枝血管、肺靜脈畸形引流合并肺靜脈狹窄以及多種外科手術(shù)后血管狹窄性病變；4、法洛四聯(lián)癥術(shù)后出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣反流，進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣膜支架植入。