李學(xué)剛 副主任醫(yī)師

山東大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師，血液凈化中心負(fù)責(zé)人

西南大學(xué)藥學(xué)院教授 ，博士生導(dǎo)師

今天，我將繼續(xù)就人體內(nèi)磷的問(wèn)題展開(kāi)較為深入的分析，讓廣大患者對(duì)血磷管理和透析治療之間的關(guān)系進(jìn)行一些科普性講解。

磷為什么那么難透析掉？

血液里聚集了這么多磷為什么常規(guī)透析4個(gè)小時(shí)不能多排出一些呢？要回答這個(gè)問(wèn)題，我們首先要先知道磷的去向。大部分超標(biāo)的磷都隱藏在細(xì)胞內(nèi)，而透析治療時(shí)僅能高效地清除細(xì)胞外沒(méi)有和蛋白結(jié)合的無(wú)機(jī)磷。

同時(shí)由于磷從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)速度相當(dāng)慢，明顯長(zhǎng)于常規(guī)透析時(shí)間，因此磷的轉(zhuǎn)運(yùn)具有明顯的時(shí)間依賴(lài)性，所以說(shuō)常規(guī)透析對(duì)于細(xì)胞內(nèi)藏著的“大量”無(wú)機(jī)磷的清除是極為低效的，最終導(dǎo)致常規(guī)時(shí)間內(nèi)的透析對(duì)磷的清除很不徹底。

透析排磷主要取決于透析時(shí)間而非透析方式

有人說(shuō)磷雖然是小分子毒素但是具有中大分子毒素的特性。這句話(huà)有一定道理，但不全對(duì)。因?yàn)橹写蠓肿佣舅乜梢酝ㄟ^(guò)升級(jí)高效或高通量濾器，在常規(guī)時(shí)間用血液濾過(guò)或者血液透析濾過(guò)增加其清除量。而磷的透析清除則不同。即便是做血濾或血液透析濾過(guò)，甚至所謂的血液灌流，相對(duì)于普通血液透析也都沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。

舉個(gè)例子，如果常規(guī)透析4個(gè)小時(shí)能排800毫克磷，透析濾過(guò)4個(gè)小時(shí)可能多排一點(diǎn)，比如排900毫克磷。也就是改變血液凈化模式而不延長(zhǎng)治療時(shí)間對(duì)清除體內(nèi)蓄積的血磷沒(méi)有太大的幫助。

長(zhǎng)時(shí)透析更有助于降磷

腎臟和血液透析排磷的最大區(qū)別是持續(xù)工作和短時(shí)做工。蓄積的磷從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移出來(lái)就被腎臟及時(shí)清除了，而常規(guī)的間斷透析無(wú)論采用多么高級(jí)的濾器都沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。這也從另一個(gè)角度解釋了為什么有一定殘腎功能的患者的血磷更容易控制。

所以說(shuō)不延長(zhǎng)總的透析時(shí)間，而是想只通過(guò)改進(jìn)透析器或?yàn)V器在每周12個(gè)小時(shí)的常規(guī)時(shí)間就把透析患者的高磷血癥頑疾解決好是不現(xiàn)實(shí)的。已經(jīng)有很多證據(jù)表明，夜間長(zhǎng)時(shí)透析可以有效的控制透析患者的血磷，減少甚至停止磷結(jié)合劑的使用。

我們?cè)撛趺醋觯?/strong>

但是國(guó)內(nèi)能做到每日長(zhǎng)時(shí)透析的患者很少。個(gè)中緣由很多，主要有透析中心的硬件配置制約，更有醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等因素的影響。但即便因?yàn)楦鞣N因素不能做到長(zhǎng)時(shí)間透析，我們一定老老實(shí)實(shí)認(rèn)認(rèn)真真做好每周三次每次四個(gè)小時(shí)的常規(guī)透析，不要經(jīng)常無(wú)故早退，更不要無(wú)故缺席。特別對(duì)于嚴(yán)重高磷血癥的病友可以短期內(nèi)做每周四次透析來(lái)增加磷的透析清除，在現(xiàn)有的條件下盡可能把高磷血癥的危害降到最低。

繼發(fā)性甲旁亢為何會(huì)發(fā)生

持續(xù)存在的高磷血癥會(huì)激發(fā)機(jī)體進(jìn)行多條途徑的“調(diào)控”，以期遏制持續(xù)而嚴(yán)重的高磷血癥。其中一條主要的途徑就是高磷血癥刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，后者可以通過(guò)促進(jìn)腎臟對(duì)磷的排泄，從而實(shí)現(xiàn)控制血磷的“初衷”。

但是，很遺憾的是透析患者的腎臟功能已經(jīng)嚴(yán)重減退，腎小球?yàn)V過(guò)磷的能力很差，腎小管對(duì)甲狀旁腺素反應(yīng)低下。因此，高磷血癥通過(guò)刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素來(lái)促進(jìn)機(jī)體排磷的途徑對(duì)透析患者而言是行不通的。如此以來(lái)，磷的自我調(diào)控出現(xiàn)失控，導(dǎo)致高磷血癥持續(xù)存在或加重，進(jìn)而進(jìn)一步刺激甲狀旁腺“持之以恒”的“加工”甲狀旁腺素，導(dǎo)致甲狀旁腺素持續(xù)增高。也就是咱們經(jīng)常說(shuō)起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，簡(jiǎn)稱(chēng)“繼發(fā)性甲旁亢”。在高磷血癥的持續(xù)“鞭策”下，甲狀旁腺不斷“快馬加鞭”的生產(chǎn)甲狀旁腺素，最后達(dá)到了“完全忘我”的程度，毫無(wú)節(jié)制地制造甲狀旁腺素，導(dǎo)致后者嚴(yán)重超標(biāo)，進(jìn)而造成全身多系統(tǒng)損害。

對(duì)于血磷而言，持續(xù)存在的繼發(fā)性甲旁亢會(huì)導(dǎo)致高動(dòng)力骨病，導(dǎo)致骨磷大量溶解入血，反過(guò)來(lái)更進(jìn)一步加重了高磷血癥。如此反復(fù)，造成進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)。這就是所謂“矯枉失衡”——高磷本欲求甲旁，甲旁促腎排磷忙。怎因腎衰失矯正，反而亢進(jìn)幫倒忙。