腎損傷病人標準護理計劃

腎損傷是指因直接或間接外力作用于腎區(qū)而導致腎臟受損，分開放性腎損傷，多見于子彈、彈片、刺刀、匕首等貫穿傷，需急癥手術治療；有閉合性腎損傷，多因直接或間接暴力以及肌肉強烈收縮等造成，根據(jù)腎損傷程度可先采取保守治療，在保守治療無明顯改善或病情加重，合并疑有腹腔內臟器官損傷時，應及時手術治療。常見術式有腎修補、腎部分切除或腎切除術。護理要點為：要求病人絕對臥床休息2周，留尿比色，嚴密觀察尿的顏色，嚴密觀察生命體征的變化，禁食、補液，早期使用抗生素，防止繼發(fā)性感染出血。常見護理問題包括：①疼痛；②自理缺陷；③有皮膚完整性受損的危險；④潛在并發(fā)癥--感染；⑤潛在并發(fā)癥--出血/再出血。

疼痛

[相關因素]

腎周軟組織損傷，腎包膜張力增加。血液、尿液外滲刺激腹膜。合并內臟損傷。手術切口。

[主要表現(xiàn)]

主訴腎區(qū)疼痛或不適。痛苦表情，煩躁不安，呻吟，活動受限或保護性體位。

[護理目標]

病人主訴腎區(qū)疼消除或減輕。病人能運用有效方法消除或減輕疼痛。盡早完善術前準備，急癥手術處理損傷臟器。

[護理措施]

嚴密觀察腎區(qū)及胸腹部情況，診斷未明確時，禁用度冷丁等止痛劑。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，每2小時1次，嚴密觀察每次排尿情況，并留尿比色。生命體征平穩(wěn)、尿檢正常時，停止監(jiān)測。若出現(xiàn)休克，迅速進行復蘇，補液，輸血，完善術前準備，急癥手術救治。給予精神安慰和心理疏導，以取得病人的合作。適當調整體位，減輕病人疼痛感。術后遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，并觀察記錄用藥物療效。指導病人通過看書、聽輕音樂、與病友聊天等分散注意力，減輕疼感。

[重點評價]

鎮(zhèn)痛措施的效果如何。疼痛有否減輕。自理缺陷

[相關因素]

醫(yī)療限制。需絕對臥床休息至少2周。

[主要表現(xiàn)]

絕對臥床或手術病人或手術后病人因臥床、輸液等不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁。[護理目標]病人臥床期間生活需要得到滿足。

[護理措施]

備好傳呼器及常用物品，放于病人易拿到的地方。協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴。助病人處于適合就餐的體位。提供溫度、軟硬度適中的食物，以適合病人咀嚼和吞咽能力。協(xié)助病人做好留尿比色。病情予允許時指導和幫助病人逐漸恢復力所能及的生活自理能力。

[重點評價]

病人的日常生活護理是否到位。病人逐漸恢復自理能力的進展。有皮膚完整性受損的危險

[相關因素]

外傷。長期臥床休息，局部皮膚持續(xù)受壓。

[主要表現(xiàn)]

皮膚已有破損。受壓皮膚局部發(fā)紅、變色。

[護理目標]

不出現(xiàn)新的皮膚破損。破損皮膚恢復完整。病人及其家屬能復述皮膚護理要點。

[護理措施]

評估、處理并記錄皮膚損傷情況：損傷面積，深度，有無滲出液等變化。觀察皮膚情況，每2-4小時1次，并記錄皮膚顏色、質地、溫度。講解皮膚損傷處理要點：保證局部清潔、干燥、避免持續(xù)受壓，按時換藥。出現(xiàn)滲液、疼痛時，及時通知護士。預防發(fā)生皮膚受損：定時協(xié)助病人變換體位，按摩受壓骨突部位。衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔、無碎屑。指導病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊等。

[重點評價]

受壓皮膚是否愈合。皮膚護理方法是否正確，效果如何。潛在并發(fā)癥--感染

[相關因素]

開放性損傷術后。留置引流管。

[主要表現(xiàn)]

切口皮膚紅、腫、痛，有分泌物出現(xiàn)。切口引流液性質改變。術后3天體溫持續(xù)38.5℃以上。

[護理目標]

病人能表述感染先兆癥狀。病人無感染發(fā)生，表現(xiàn)為體溫正常及白細胞計數(shù)正常，傷口無感染體征，引流管無膿性分泌物。一旦發(fā)生感染，能夠得到及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

[護理措施]

嚴格無菌技術操作。密切觀察與感染有關的早期征象。密切觀察尿的顏色及造瘺管引流液的顏色及量。保持傷口干燥及各種引流管的通暢。鼓勵病人選擇營養(yǎng)豐富的飲食。向病人解釋導致感染的危險因素，指導病人掌握預防感染的措施。遵醫(yī)囑給予抗生素，必要時做尿培養(yǎng)。

[重點評價]

尿培養(yǎng)結果是否陽性。監(jiān)測白細胞是否正常。監(jiān)測體溫是否有異常的跡象。監(jiān)測尿量及顏色有無異常變化。觀察切口或切口周圍有無紅腫或可疑的引流液或分泌物。潛在并發(fā)癥--出血/再出血

[相關因素]腎損傷繼發(fā)感染。

[主要表現(xiàn)]

血尿加重。失血的全身征象：嚴重的肉眼征象：血液和尿液向腎周圍外滲。繼發(fā)出血導致休克。

[護理目標]

病人未發(fā)生出血。病人有出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)并積極處理。

[護理措施]

病人應絕對臥床休息2周以上，合并骨盆骨折者需睡硬板床。留尿比色、用試管留取每次排出的尿液觀察血尿的變化情況，教會病人及家屬觀察尿液的方法。鼓勵多飲水，遵醫(yī)囑補充血容量，維持水、電解質平衡，保持足夠尿量。遵醫(yī)囑應用抗生素，預防感染，必要時使用止血藥，并觀察其療效。向病人解釋，在尿液變清并檢查無異常后，仍需繼續(xù)絕對臥床休息2周以上的重要性。向病人解釋清楚，1個月內不能從事重體力勞動，不作劇烈活動，因為腎組織較脆弱，愈合堅實需較長時間，以免發(fā)生再次出血。

[重點評價]

尿的顏色是否轉清。生命體征是否平穩(wěn)。血紅蛋白及血細胞比容是否正常。