（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進行處理）

摘要：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種全身性疾病，危害極大，如果在治療過程中，不聽醫(yī)囑，隨意減藥或停藥，很可能會加重癥狀，導(dǎo)致病情進一步惡化。這次分享的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的案例就是如此，希望大家都能在該患者的治療過程中得到一些收獲。

【基本信息】女，72歲

【疾病類型】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

【治療醫(yī)院】廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院（三甲醫(yī)院）

【就診時間】2020年再次入院

【治療方案】免疫調(diào)節(jié)方案：潑尼松+來氟米特+艾拉莫德：消炎止痛：塞來昔布膠囊；護胃：雷貝拉唑鈉腸溶膠囊；補鈣：骨化三醇軟膠囊+碳酸鈣D3片

【治療周期】治療第1年內(nèi)多次住院治療，之后隨訪4年

【治療效果】治療期間，多次自行停藥，雙手變形進一步加重，伴重度骨質(zhì)疏松

一、初識患者

與患者聊天時，了解到她在2011年開始出現(xiàn)雙手多個關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)時關(guān)節(jié)不腫，無關(guān)節(jié)變形，未就診，持續(xù)1年后，癥狀明顯加重，自行到小診所就醫(yī)，僅服用止痛藥，疼痛可緩解，但癥狀反復(fù)波動。至2014年患者逐漸出現(xiàn)數(shù)個關(guān)節(jié)變形且活動不利，遂去貴州某三甲醫(yī)院就診，當(dāng)時診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，予生物制劑（益賽普）治療后有明顯改善，但因經(jīng)濟原因無法堅持用藥。之后患者到珠海就診，查類風(fēng)濕因子433.6IU/ml，C反應(yīng)蛋白32.55mg/L，血沉 100mm/h，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體>600 U/mL，仍診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，用強的松+甲氨蝶呤抗風(fēng)濕，配合塞來昔布消炎止痛，用藥后病情明顯改善。但患者依從性不高，病情穩(wěn)定后，于2017年自行停用所有藥物，購買電視廣告推薦的抗風(fēng)濕藥，用藥期間自覺癥狀改善非常理想，但服藥后逐漸出現(xiàn)胃脘不適，不能堅持，2018年再次停藥，后癥狀出現(xiàn)明顯加重，且畸形關(guān)節(jié)進一步增加，經(jīng)住院綜合治療及門診定期復(fù)診后，關(guān)節(jié)腫痛逐步減輕，關(guān)節(jié)畸形未進一步增加。然而，2020年新冠疫情以來，因就診不方便，期間患者仍有多次自行減藥或停藥的情況，未嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，癥狀反復(fù)加重，畸形關(guān)節(jié)進一步增加，遂收入院進一步診治。

入院時的癥狀（圖1）：雙腕、雙手2-5近端指間關(guān)節(jié)、雙肘、雙肩、雙膝、雙側(cè)多個足趾關(guān)節(jié)疼痛伴活動不利，雙手晨僵明顯，持續(xù)數(shù)小時不緩解，腰痛，反復(fù)口眼干。

（圖1）

二、治療過程

入院后，我們給患者查了血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗、骨密度、ANCA3項以及胸部CT等檢查（圖2和圖3），綜合考慮可能是類風(fēng)濕相關(guān)性肺炎。

（圖2）

（圖3）

通過完善檢查，我們主要診斷是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性肺病、重度骨質(zhì)疏松。由于患者為老年女性，病程較長，有反復(fù)停藥史，長期服用激素治療，繼發(fā)重度骨質(zhì)疏松。治療原則為追求類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的達標(biāo)治療，即盡快緩解癥狀，控制病情，改善預(yù)后。該患者入院時多關(guān)節(jié)腫痛，血沉及C反應(yīng)蛋白明顯升高，根據(jù)經(jīng)典的DAS28評分，提示高疾病活動度，且患者存在高滴度的類風(fēng)濕因子及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、重度骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)變形等預(yù)后不良因素，當(dāng)務(wù)之急是先緩解患者疼痛，減輕不適感，結(jié)合用藥史，可臨時用復(fù)方倍他米松肌注抗炎，聯(lián)合塞來昔布消炎止痛?；颊唛L期口服強的松，為避免激素戒斷癥狀，不能貿(mào)然停用激素，在既往方案基礎(chǔ)上，增加艾拉莫德抗風(fēng)濕，形成三聯(lián)用藥方案，以期控制病情發(fā)展，治療期間，可聯(lián)合各種外治療法，幫助改善局部癥狀。除了治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，還要警惕各種并發(fā)癥，如重度骨質(zhì)疏松繼發(fā)病理性骨折，長期服用激素及非甾體消炎藥繼發(fā)消化道潰瘍或穿孔，密切關(guān)注病情變化，必要時可結(jié)合患者經(jīng)濟情況，再次嘗試生物制劑或小分子靶向藥物的治療。此外，非常容易忽視的是對患者的教育，該患者有多次自行停藥史，務(wù)必加強宣教，強化患者的依從性，避免再次的自行停藥。

治療上，入院時臨時予復(fù)方倍他米松肌注，維持強的松+甲氨蝶呤抗風(fēng)濕，加用艾拉莫德抗風(fēng)濕抑制骨破壞，同時輔以補鈣、護胃、局部理療等處理。經(jīng)治療后，患者癥狀可明顯改善，出院后門診隨診。

三、患者治療中的注意事項

由于該患者的文化程度偏低，對疾病的認(rèn)識有限，且健康意識相對淡泊，容易受到廣告、他人意見的左右，導(dǎo)致依從性差。治療過程中，患者需加強與醫(yī)生及家屬的溝通，消除疑惑，受到其他意見左右時，要及時咨詢主治醫(yī)師的看法，不可盲目聽從非專業(yè)的意見。

此外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是慢性病，需要長期就醫(yī)，且患者病情反復(fù)，花了錢卻沒有得到想要的結(jié)果，甚至很多家屬本身對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識也是存在偏見的。老人生活自理能力減弱也會增加子女的負(fù)擔(dān)，對家庭關(guān)系、家庭氛圍、家庭經(jīng)濟壓力方面均造成不良影響。作為家屬，需要積極主動地了解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這個疾病，關(guān)心患者，支持患者積極配合治療，規(guī)律隨診，將疾病本身對身體的影響降到最低，減少疾病對身體的損傷，改善預(yù)后，從而以最小的代價盡快實現(xiàn)病情的穩(wěn)定。

老年患者身體機能退化，腸胃功能弱，且長期服用激素及非甾體消炎藥，飲食上要盡量減少辛辣油膩刺激的食品，除護胃藥空腹服用外，其他藥盡量飯后服用，減少對胃的刺激，飲食上需堅持補鈣，可增加牛奶等奶制品的攝入量。避免負(fù)重及搬抬重物，適當(dāng)運動。

四、治療效果

患者經(jīng)治療后，住院期間關(guān)節(jié)腫痛已明顯緩解，雙手晨僵較前減輕，無服藥引起的不適感。目前定期門診隨診，維持艾拉莫德+來氟米特+強的松口服，同時配合護胃及補鈣抗骨質(zhì)疏松治療，關(guān)節(jié)腫痛較出院時進一步緩解，晨僵進一步減輕，仍有多個關(guān)節(jié)畸形伴活動不利。

五、醫(yī)生感悟

1、早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)過及時干預(yù)，更容易實現(xiàn)達標(biāo)治療，相對治療的代價也比較小。但在我國，達標(biāo)治療率目前仍在一個比較低的水平，很多患者最后會邁入病情反復(fù)波動、多關(guān)節(jié)畸形甚至多系統(tǒng)受累的地步，著實令人惋惜，如果及時有效的治療，完全可以用相對低廉的成本來實現(xiàn)病情的穩(wěn)定。總體來說，受教育程度、經(jīng)濟水平、家庭環(huán)境等因素均可能影響患者的就診熱情。但這些因素都是醫(yī)生無法改變的。而患者教育是提高達標(biāo)治療率的重要手段，也是醫(yī)務(wù)工作者大有可為的地方。對于老年患者，一定要做好隨訪，做好充分叮囑，讓其少走彎路，提高治療效果。

2、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性病，需要長期吃藥，很多患者或家屬道聽途說“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是不死的癌癥”，嚇得消極悲觀，不能積極配合治療。其實這個病雖然目前無法治愈，但跟癌癥有著本質(zhì)的區(qū)別，早診斷早治療可以有效預(yù)防關(guān)節(jié)變形等并發(fā)癥，減少對工作生活的影響，藥物費用也可以控制在比較低的水平。在治療初期就需要跟患者及家屬做好相關(guān)知識的科普宣傳，說明長期用藥的必要性，為患者及家屬樹立信心，減少顧慮，以增強治療的依從性。同時指導(dǎo)患者在日常生活中的注意事項，多溝通，讓患者多聽到正確的意見。

3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療要盡早足量，不可隨意中斷用藥，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形是不可逆的，在治療上，要追求達標(biāo)治療，這既需要專業(yè)的處理，也需要患者的積極配合，未及時有效的治療可顯著增加關(guān)節(jié)畸形及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。此外，激素因其較強的抗炎效果和相對低廉的價格，目前仍然是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎比較常用的一種藥物，但其是一把雙刃劍，合理使用可助病情穩(wěn)定，不合理使用會帶來很多并發(fā)癥。激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的使用應(yīng)遵循及時減撤的原則，不建議長期應(yīng)用。

4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病初期往往癥狀較輕，隨著診斷水平的進步，越來越多患者得以在發(fā)病早期即被診斷明確，治療的藥物選擇也越來越多，價格更親民，提高了治療的效果。但仍有不少患者因認(rèn)識局限，不積極治療，隨意停藥，導(dǎo)致了病情在波動中進展。患者及家屬一定要認(rèn)識到遵醫(yī)囑的重要性，有疑惑可加強溝通，忌自行決定。在病情未達到穩(wěn)定之前，要積極隨診，規(guī)范用藥。即使病情穩(wěn)定后，也不能隨意調(diào)整用藥，較少病情波動風(fēng)險。

5、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病人群年齡跨度比較大，其中老年人占了不少。這部分人群往往收入偏低、理解能力下降，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期，容易將癥狀緩解認(rèn)為是疾病治愈，不舍得花錢長期吃藥，也很難認(rèn)同沒癥狀也要吃藥的要求。隨著年齡的增加，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，對患者的自理能力會有更大的影響。臨床醫(yī)生除了治病以外，還要重視健康教育和科普，提高社會對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識，增強患者的依從性，提高達標(biāo)治療的比重。