（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進行處理）

摘要：慢性腎臟病患者往往容易出現(xiàn)很多的并發(fā)癥，礦物質(zhì)和骨代謝紊亂就是其中的一種。64歲的黃阿姨的一名透析多年的慢性腎臟病患者，因出現(xiàn)丘疹瘙癢和不同程度的骨痛前來就診。檢查發(fā)現(xiàn)，黃阿姨屬于礦物質(zhì)和骨代謝紊亂綜合征，且有4顆甲狀旁腺明顯增大，遂決定行甲狀旁腺切除術(shù)+甲狀旁腺自體移植術(shù)。出院后黃阿姨瘙癢及骨痛癥狀得到了明顯的改善，晚上也能一夜安睡，甲狀旁腺激素水平降低到接近正常值。

【基本信息】女，64歲

【疾病類型】慢性腎臟病5期，慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）

【就診醫(yī)院】暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

【就診時間】2021年10月

【治療方案】活性維生素D、碳酸鑭/甲狀旁腺切除術(shù)+甲狀旁腺自體移植術(shù)

【治療周期】長期隨訪

【治療效果】甲狀旁腺水平恢復(fù)正常，無骨痛

一、 初次面診

黃阿姨是一名透析多年的老病人，20年前就被診斷為“1.慢性腎臟病5期 2.糖尿病腎病”，于是開始了血液透析的旅途。除了30年的糖尿病病史以外，還有高血壓、腦出血的病史。

近5年的時間中，黃阿姨全身出現(xiàn)泛發(fā)性紅點，大小不一，壓之不褪色，同時伴有瘙癢，因為癥狀不明顯，并沒有得到其本人及家屬的重視。但近期丘疹瘙癢明顯加重，嚴重時還影響了夜間睡眠質(zhì)量。與此同時還出現(xiàn)了不同程度的骨痛，表現(xiàn)為陣發(fā)性肋骨處及腰部疼痛，使用止痛貼膏后稍有改善。為解決瘙癢和骨痛的問題，黃阿姨來到我科，希望得到進一步的治療。

在進一步向患者了解病史的過程中，我們得知其實黃阿姨早就因為高甲狀旁腺素血癥接受過許多藥物治療。疾病初期開始使用骨化三醇等活性維生素D類藥物治療，雖然有部分效果，但因反復(fù)的高鈣血癥而不能進一步使用。后來隨著擬鈣劑的廣泛使用，似乎給治療帶來了一絲希望，西那卡塞+小劑量骨化三醇的方案也有部分效果，但iPTH仍波動在800pg/ml左右。

聽了黃阿姨的病史之后，我們初步判斷阿姨出現(xiàn)了慢性腎臟病很常見的并發(fā)癥——礦物質(zhì)及骨代謝紊亂，于是在2021年10月收入院進一步治療。

二、治療經(jīng)過

入院后我們完善了相關(guān)實驗室檢查以及影像學(xué)檢查，結(jié)果毫無意外的指向了一個疾病，慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（CKD-MBD），這其實是一系列綜合征，包括鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常；骨轉(zhuǎn)化、礦物質(zhì)化、體積、線性增長和強度異常；血管或其他軟組織鈣化。該患者出現(xiàn)了高鈣（2.54mmol/L）、高磷（2.53mmol/L）、高甲狀旁腺激素（1219.88pg/ml）等礦物質(zhì)代謝異常，正常情況下，我們的透析患者iPTH的理想范圍是150-300pg/ml，而黃阿姨的指標(biāo)卻比高值高了4倍之多。那些引起瘙癢的丘疹也是鈣磷沉積在軟組織造成的，骨痛考慮為骨量減少、病理性骨折導(dǎo)致，除此之外，血管鈣化也是CKD-MBD的臨床表現(xiàn)之一，圖1可以明顯的看到鈣化的腹主動脈。

與此同時，甲狀旁腺也在各種機制的刺激下增生肥大，原本藏在甲狀腺后的只有黃豆大小的4顆甲狀旁腺，現(xiàn)在有些比硬幣還要大！

在診斷明確且藥物治療效果欠佳的情況下，我們建議黃阿姨采取甲狀旁腺切除+自體移植術(shù)，意思就是把增生肥大的甲狀旁腺全部切除，這樣可以有效避免次全切導(dǎo)致的殘余甲狀旁腺再次增生。然后將小部分甲狀旁腺在移植在前臂，這樣可以有效避免術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。與黃阿姨及家屬反復(fù)溝通后，他們同意了治療方案，遂于2021-10-20完成了手術(shù)。術(shù)后病理也符合繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的診斷。

切除的甲狀旁腺

在切除甲狀旁腺后，往往后出現(xiàn)一過性的低鈣血癥，我們在補充活性維生素D及靜脈使用鈣劑的同時，也建議黃阿姨可以進食部分高鈣食物及鈣片，同時仍需避免高磷飲食的攝入，可以有效避免低鈣血癥的發(fā)生。

部分患者在術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞的現(xiàn)象，可能與手術(shù)過程中牽扯到喉返神經(jīng)導(dǎo)致，在使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物后大部分患者均可恢復(fù)。

三、治療效果

出院時，黃阿姨的瘙癢及骨痛癥狀得到了明顯的改善，晚上也能一夜安睡。甲狀旁腺激素水平也已經(jīng)從高值降到了0.3pg/ml，同時經(jīng)過我們的積極補鈣治療，黃阿姨沒有出現(xiàn)嚴重的低鈣血癥，出院當(dāng)時血鈣維持在2.0mmol/L左右，血磷也將到了1.87mmol/L，幾乎達到了正常水平。但黃阿姨出院后我們?nèi)砸笃涠ㄆ趶?fù)查血鈣、磷、雙手甲狀旁腺水平，評估移植甲狀旁腺存活效果。

四、注意事項

出院后我們?nèi)越ㄗh患者保持低磷高鈣優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如雞蛋、奶類和奶制品、瘦肉、魚肉等，必要時可以根據(jù)血鈣水平來補充鈣劑。與此同時，我們建議患者一定要保證足夠的透析充分性，避免透析間期液體攝入過多。

五、個人感悟

在CKD-MBD的治療中包括了4個重要環(huán)節(jié)，控制飲食、充分透析、藥物治療以及手術(shù)治療。在慢性腎臟病3期時，體內(nèi)就出現(xiàn)了各種礦物質(zhì)的代謝紊亂，所以早重視、早發(fā)現(xiàn)、早治療極為關(guān)鍵，不要等到自己出現(xiàn)了骨痛，骨骼出現(xiàn)了改變，行走都受到影響時才去干預(yù)。除此之外，一定要心中有數(shù)，這個并發(fā)癥不僅僅會影響到我們的骨質(zhì)，心腦血管也會受到極大的影響，嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)心梗、腦梗等。

我們建議患者在出現(xiàn)慢性腎臟病后，在保障足夠的能量前提下，盡量避免高磷飲食的攝入，如堅果、湯品、罐頭類食物等。同時，在我們醫(yī)生給予個體化治療處方后，一定要按要求服藥，遵醫(yī)囑十分關(guān)鍵，有些藥物需要吞服，有些藥物則需要嚼服，用錯方式也會影響到治療效果。如果錯過最佳治療時機，便只能采取手術(shù)的方法進行治療了。

對于步入透析的患者，就像本文患者一樣，一定要規(guī)律血液透析，保障透析的充分性，規(guī)律的血液凈化治療可以清除體內(nèi)多余的血磷和尿毒癥毒素，很大程度上能改善患者的癥狀，對該并發(fā)癥的治療也十分重要。

最后，我們希望各位病友一定要堅定信心，打贏這場CKD-MBD戰(zhàn)役！