妊娠期突發(fā)出血止不住，要警惕妊娠期合并惡性腫瘤，而宮頸癌是這種情況的高發(fā)癌種之一。近日，《妊娠合并子宮頸癌診治指南（2024年版）》（下文簡稱：《指南》）權(quán)威發(fā)布，指南牽頭撰寫者、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦科腫瘤專科副主任盧淮武教授介紹，對于有繼續(xù)妊娠意愿的患者，《指南》在不影響患者預(yù)后的前提下，盡可能地提高母體和胎兒的生存率，提出了運用新輔助化療開展治療的規(guī)范方案，為醫(yī)生和患者提供了更為明確的治療方向。

《指南》發(fā)布：填補領(lǐng)域高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)依據(jù)空白

據(jù)統(tǒng)計，每10萬次妊娠中就有1.5至12例發(fā)生妊娠合并子宮頸癌，占比高達所有妊娠期惡性腫瘤的10%。而《指南》的發(fā)布正為這一領(lǐng)域的臨床實踐提供了重要的指導(dǎo)。

盧淮武教授指出，妊娠合并子宮頸癌的診治面臨諸多挑戰(zhàn)。由于其病例相對罕見，且涉及倫理問題，難以開展大規(guī)模的隨機對照實驗，導(dǎo)致高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的缺乏。目前，多數(shù)診治依據(jù)來源于個案報道或小樣本的回顧性研究，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的指南指導(dǎo)。

《指南》在此背景下應(yīng)運而生，由中國抗癌協(xié)會宮頸癌專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會共同牽頭制定，旨在規(guī)范妊娠合并子宮頸癌的治療，指導(dǎo)臨床實踐。

疾病診斷：婦科檢查不會增加流產(chǎn)與早產(chǎn)風(fēng)險

如何確診妊娠合并子宮頸癌？盧淮武教授介紹，要重視妊娠期陰道流血與排液的癥狀，婦科檢查是關(guān)鍵，不應(yīng)忽視任何可能的宮頸癌跡象。指南明確指出，妊娠期進行宮頸癌細胞學(xué)檢查或HPV檢查，對高危患者尤為必要。對于非典型鱗狀細胞（ASC-US）加上HPV陽性或細胞學(xué)檢查為鱗狀上皮病變的患者，推薦陰道鏡加宮頸活檢，但需避免宮頸管搔刮以減少流產(chǎn)與早產(chǎn)風(fēng)險。此外，原則上妊娠期不推薦進行診斷性錐切，但在必要時（如陰道鏡活檢不能排除浸潤癌或細胞學(xué)異常），可在孕14周到20周采用LEEP“扁平錐”以減少創(chuàng)傷。這些舉措旨在確保妊娠期子宮頸癌患者得到準(zhǔn)確診斷，不會增加流產(chǎn)與早產(chǎn)的風(fēng)險。

多學(xué)科管理在疾病診斷過程中提供更加全面的保障。婦科檢查可以了解病灶的大小和位置，作為初步的臨床分期依據(jù)；血液檢查可發(fā)現(xiàn)婦科腫瘤標(biāo)記物和常規(guī)的產(chǎn)科檢查項目的異常；胎兒超聲檢查用于評估宮內(nèi)情況；胸部X線用于排除肺轉(zhuǎn)移，但需在妊娠12周后，穿戴腹部鉛衣進行，以確保孕婦和胎兒的安全；MRI則主要用于判斷腫瘤的進展程度，對于繼續(xù)妊娠的患者，推薦每4至8周做一次MRI平掃，不做MR增強。此外，子宮頸癌的全程治療過程中，包括婦科腫瘤、產(chǎn)科、影像、放療、化療、病理等多個科室的協(xié)同合作可以有效評估患者腫瘤分期及母體、胎兒情況，制定個體化處理方案。

繼續(xù)妊娠：新輔助化療呈現(xiàn)獨特優(yōu)勢

對于有繼續(xù)妊娠意愿的患者，治療原則在不影響母體治療的效果下保留胎兒。應(yīng)根據(jù)患者的孕周、疾病分期等因素，判斷能否通過新輔助化療等手段延長孕周。

盧淮武教授強調(diào)，在妊娠合并宮頸癌的治療中，新輔助化療展現(xiàn)出了其獨特的優(yōu)勢，能夠巧妙地實現(xiàn)延長胎兒孕周與延緩疾病進展的雙重目標(biāo)，或能真正實現(xiàn)“雙贏”，紫杉醇聯(lián)合順鉑或卡鉑的三周療方案，對胎兒影響相對較小，已被廣泛推薦為妊娠期化療的指南方案。

新輔助化療的實施應(yīng)在患者妊娠超過15周后進行。因為在妊娠15周之前，胎兒的各器官尚未發(fā)育成熟，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)，此時進行化療可能會對其神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育造成不良影響。

關(guān)于化療藥量的選擇，《指南》中提示，隨著孕周的增加，妊娠期藥物的代謝率也會逐漸上升，為了確保化療的有效性，不建議在妊娠期化療時減少藥物劑量。

新輔助化療期間，患者應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)。由于新生兒缺乏分解化療藥物的酶，因此含有化療藥物的乳汁可能會對新生兒的骨髓產(chǎn)生抑制作用，對其健康造成威脅。

此外，醫(yī)療團隊還會特別留意化療與末次給藥的時間，應(yīng)在患者妊娠34周前完成末次給藥，以確保能在37周前進行分娩。

分娩方式：推薦采用剖宮產(chǎn)術(shù)迎新生

在分娩方式的選擇上，盧教授強調(diào)，當(dāng)前指南傾向于建議妊娠合并子宮頸癌的患者采納剖宮產(chǎn)術(shù)來結(jié)束妊娠，以此降低腫瘤破裂或大量出血的潛在危險。

執(zhí)行剖宮產(chǎn)術(shù)時，腹部切口的選擇至關(guān)重要?！拔覀儍A向于采用豎式切口，因為大多數(shù)患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后還需接受廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。若選擇橫式腹部切口，雖不影響子宮切除，但可能妨礙淋巴結(jié)清掃達到髂總區(qū)域。”盧淮武教授介紹道。

如何選擇分娩時機？《指南》建議，若未新輔助化療，在妊娠34周前終止妊娠；若已接受新輔助化療，則可酌情延后終止妊娠的時間，但最晚不宜超過37周。

在這個充滿挑戰(zhàn)與希望的時代，妊娠合并子宮頸癌的診治領(lǐng)域迎來了新的曙光，新輔助化療的應(yīng)用為這一領(lǐng)域帶來了革命性的突破。它不僅能夠巧妙地延長胎兒孕周，為胎兒的健康發(fā)育爭取更多時間，還能有效延緩疾病的進展，為患者爭取到更寶貴的治療時機。然而，我們也必須清醒地認識到，任何治療手段都有其局限性和潛在風(fēng)險。因此，在應(yīng)用新輔助化療時，必須嚴(yán)格遵循指南，注意化療時機的選擇、藥物劑量的把握以及化療與分娩時間的合理規(guī)劃，以確保治療的安全性和有效性。

“我們也應(yīng)關(guān)注到患者及其家屬在疾病診治過程中的心理需求與情感支持。面對這一突如其來的疾病，他們往往承受著巨大的心理壓力和負擔(dān)。因此，我們需要給予他們更多的關(guān)愛、理解和支持，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣?！北R淮武教授說。