指導專家：中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院膽胰外科 唐啟彬 副主任醫(yī)師

60歲的維吾爾族女士古麗克孜（化名）受飯后腹痛的困擾近3個月，CT檢查出膽囊內(nèi)長了一個“茄瓜大小”的巨大腫瘤?！澳懩野┛赡苄院艽螅疫@種情況需要進行切口巨大的開腹手術(shù)。”中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院援疆專家、膽胰外科唐啟彬副教授介紹。結(jié)合檢查情況，唐啟彬副教授決定先為古麗克孜開展腹腔鏡探查，最終確診只是一例慢性膽囊炎，且通過微創(chuàng)手術(shù)將這個巨大的腫物成功切除。

飯后腹痛以為是胃病 檢查發(fā)現(xiàn)膽囊腫物已大如茄瓜

古麗克孜近3個月來反復出現(xiàn)上腹部隱痛不適，特別是在飯后加重。一開始，她以為是胃病，自己在家吃了點胃藥后，癥狀開始略有好轉(zhuǎn)。但是這兩個星期以來，腹痛逐漸加重，并出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀，于是在兒女的陪同下到當?shù)蒯t(yī)院就診。

檢查的結(jié)果顯示，古麗克孜的膽囊內(nèi)長了一個巨大的腫瘤，很可能是膽囊癌，如果確診，預期壽命也許只剩1年左右。

消息如同晴天霹靂，古麗克孜的子女們四處打聽，經(jīng)親戚推薦，他們來到南疆最大的醫(yī)院——喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院（以下簡稱“喀地一院”）肝膽胰疝外科以尋求幫助。入住肝膽胰疝外科后，醫(yī)療團隊為古麗克孜重新做了詳細的檢查。CT和MR檢查都發(fā)現(xiàn)膽囊長徑大約20厘米，大如茄瓜（正常的膽囊一般如雞蛋大?。?，膽囊區(qū)可見一個巨大腫物，種種情況顯示，古麗克孜患上膽囊癌的可能性很大。

影像結(jié)果顯示古麗克孜的膽囊存在一個巨大腫物

唐啟彬副主任醫(yī)師介紹，膽囊癌是真正的“癌中之王”，早期發(fā)現(xiàn)困難，中晚期治療效果非常差，即便是手術(shù)切除，術(shù)后的存活時間也只有1年左右。根據(jù)目前的指南來講，膽囊癌術(shù)前診斷一旦成立，為了避免術(shù)中出現(xiàn)腫瘤種植，就不能采取腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除，只能采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，并且需要切除部分肝臟甚至肝外膽管。但是古麗克孜體重高達80公斤，腹壁上有肥厚的脂肪層，如果行開腹手術(shù)，需要一個長約30厘米的巨大切口，創(chuàng)傷巨大，而且術(shù)后切口脂肪液化、感染的機會非常大。

提出全新診斷方向！不是膽囊癌而是少見慢性炎癥

對于這一棘手的情況，喀地一院肝膽胰疝外科專家們立刻組織了科內(nèi)病例討論。在討論過程中，唐啟彬副教授仔細分析了患者的病史及各項檢查結(jié)果，重新閱讀了CT和MR的圖片，提出了一個新的診斷方向：古麗克孜的膽囊腫物不是膽囊癌，而是一種比較少見的慢性炎癥---黃色肉芽腫性膽囊炎。

黃色肉芽腫性膽囊炎是一種慢性炎癥，多見于女性的膽囊結(jié)石患者。它在CT和MR等影像學檢查上也表現(xiàn)為膽囊壁的腫物，與膽囊癌非常相似。但是黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊癌無論是在臨床表現(xiàn)還是影像學表現(xiàn)上還是有細微差別：膽囊癌一般不會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，除非晚期，很少會出現(xiàn)反復腹痛。另外與膽囊癌相比，黃色肉芽腫性膽囊炎在CT或MR上有兩個特異性的表現(xiàn)，就是有連續(xù)的膽囊黏膜線以及腫物呈“夾心餅干”征。

古麗克孜的各項檢查結(jié)果都指向黃色肉芽腫性膽囊炎這一診斷。但由于黃色肉芽腫性膽囊炎在臨床比較少見，許多醫(yī)生對此病缺乏診治經(jīng)驗，往往當成膽囊癌來對待。

微創(chuàng)手術(shù)除頑疾“就像在鬼門關走了一圈”

為了進一步明確患者的診斷及后續(xù)的診療方案，唐啟彬教授與后方醫(yī)院進行了遠程會診，討論的結(jié)果是：患者目前黃色肉芽腫性膽囊炎診斷可能性更大一些，但膽囊癌不能完全排除，建議先采用腹腔鏡手術(shù)進行探查，如果腹腔鏡下肉眼觀察傾向于膽囊癌，則立刻改成傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，如果傾向于慢性炎癥，則利用腹腔鏡切除膽囊及腫物，然后送術(shù)中快速病理檢查。如果快速病理檢查結(jié)果是慢性炎癥，則手術(shù)結(jié)束，如果是膽囊癌，則中轉(zhuǎn)開腹，進行部分肝切除+淋巴結(jié)清掃甚至肝外膽管切除。

根據(jù)討論意見，唐啟彬副教授和當?shù)貙＜乙黄馂楣披惪俗芜M行了腹腔鏡探查手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊腫物巨大，并且與十二指腸、結(jié)腸、大網(wǎng)膜廣泛黏連，但是其肉眼表現(xiàn)更是傾向于慢性膽囊炎。膽囊管與術(shù)前影像學提示一致，出現(xiàn)解剖變異的情況，其內(nèi)有兩個直徑1厘米左右的結(jié)石嵌頓，導致管腔阻塞、膽囊增大。

手術(shù)團隊在腹腔鏡下小心翼翼地為古麗克孜將腫物與十二指腸和結(jié)腸分離，清楚的解剖出膽囊管，切除了膽囊及腫物。術(shù)中的快速病理結(jié)果提示是慢性膽囊炎，而不是膽囊癌，這個結(jié)果讓在場的所有醫(yī)護人員長舒了一口氣。

手術(shù)順利結(jié)束，整個過程只是在患者的腹壁上打了4個1厘米大小的孔。當手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生告訴古麗克孜的兒女們術(shù)中病理檢查結(jié)果后，他們激動萬分，感覺自己的媽媽是“從鬼門關走了一趟”。

手術(shù)現(xiàn)場

術(shù)后第3天，古麗克孜便順利出院。術(shù)后第7天，最終的病理檢查結(jié)果進一步證實其為慢性炎癥，排除了膽囊癌的可能，古麗克孜順利排除了術(shù)后腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的后患，只需再復查1-2次就可以完全回歸正常生活。