63歲的黃女士，11年來一直與癌癥做斗爭。11年前，黃女士就因患雙側(cè)乳腺癌在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院行手術(shù)治療；9年前，她查出右上肺低分化鱗狀細(xì)胞癌做了右肺上葉的部分切除。不幸的是，她今年復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，均考慮惡性可能。為了治療，她再次來到暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科尋求蔡松旺副主任醫(yī)師的幫助。

周全考慮：兩次手術(shù)解決兩側(cè)肺結(jié)節(jié)

正常人的肺共分為5個葉，黃女士的肺結(jié)節(jié)分別長在右肺中葉、右肺下葉及左肺下葉，均考慮原發(fā)性肺癌，需要手術(shù)切除；且病人9年前曾因右肺上葉鱗癌做過右肺上葉的部分切除，肺功能就要比正常人差一些。因此，如果同時行雙側(cè)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險較高，術(shù)后并發(fā)癥也會增加。為了安全起見，蔡松旺手術(shù)團(tuán)隊決定，分兩次對雙側(cè)的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)，即先對一側(cè)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行治療，三個月后對另一側(cè)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行治療。

先做哪一側(cè)呢？考慮左肺下葉結(jié)節(jié)大，實性成分多，靠近胸膜，若不盡快手術(shù)，不久可能會轉(zhuǎn)移，所以需要盡快切除。同時，由于該結(jié)節(jié)靠近肺外側(cè)，蔡松旺團(tuán)隊選擇在微創(chuàng)下先把肺結(jié)節(jié)所在的肺組織做部分切除，然后快速送到病理科做冰凍病理，在等待30分鐘后，冰凍病例結(jié)果提示左肺下葉結(jié)節(jié)為浸潤性肺腺癌。由于這個結(jié)節(jié)較大，不排除有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，為了保證手術(shù)效果，最終在微創(chuàng)下完成左肺下葉肺癌根治手術(shù)。術(shù)后第3天，黃女士便康復(fù)出院。

蔡松旺團(tuán)隊在手術(shù)中

3個月后，黃女士應(yīng)期再次到胸外科打算微創(chuàng)下解決右肺中葉和下葉的結(jié)節(jié)。經(jīng)過蔡松旺團(tuán)隊的評估，黃女士的肺功能無法耐受肺癌根治手術(shù)，為了獲得比較好的治療效果，同時盡量減少肺功能的喪失，在與黃女士充分溝通后，決定在微創(chuàng)下對右肺中葉部分切除，對右肺下葉的肺結(jié)節(jié)行精準(zhǔn)的肺段解剖性切除，手術(shù)過程順利，切下來的兩個結(jié)節(jié)均為浸潤性肺腺癌，并對肺門縱隔的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。術(shù)后第4天，黃女士便康復(fù)出院。

雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)應(yīng)該如何應(yīng)對？

多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理是個非常棘手的問題，臨床上也沒有非常一致的標(biāo)準(zhǔn)意見?？偟脑瓌t是：1、相對較單發(fā)肺結(jié)節(jié)傾向保守；2、關(guān)注主要病灶；3、是否處理干預(yù)看主病灶的風(fēng)險。如果需要干預(yù)了，兼顧次病灶，盡可能保留更多肺組織的同時盡可能處理能處理的病灶。

蔡松旺表示，如果肺結(jié)節(jié)是高危結(jié)節(jié)，像黃女士的3個結(jié)節(jié)，CT上呈現(xiàn)肺癌的影像學(xué)特征的肺結(jié)節(jié)，目前手術(shù)是治愈的唯一最有效的方式。對于較小的多發(fā)低危結(jié)節(jié)，可以選擇定期復(fù)查胸部CT隨訪。針對多發(fā)肺結(jié)節(jié)，最為關(guān)鍵的是，找到經(jīng)驗豐富的胸外科醫(yī)生來制定個體化的治療與隨訪方案。