南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　“梅的人生”先生正在打干擾素，2個月中HBsAg水平從29.95降至25.32，他問：再堅持打一年，繼續(xù)提高身體的免疫力，有沒有希望把HBsAg降下來？

　　Winner先生用普通干擾素一年后，轉(zhuǎn)成4、5陽，DNA陰，但是停藥4個月后表面抗原又轉(zhuǎn)成了陽?，F(xiàn)在肝功正常，DNA也是陰性，就是“小三陽”。他說：我覺得有點(diǎn)遺憾，沒有能夠再堅持用幾個月干擾素，沒能產(chǎn)生抗體。我想請問您一下，我現(xiàn)在該怎么辦？

　　西西你好小姐打過26個月的長效干擾素，已經(jīng)是HBeAg陰性、HBeAb陽性，甚至表面抗原也陰轉(zhuǎn)了，只缺少表面抗體，她還想把表面抗體打出來。

　　蘇先生先用干擾素后又用拉米夫定治愈了乙肝，表面抗體水平為11.63，他問：通過治療產(chǎn)生的抗體和注射乙肝疫苗產(chǎn)生的抗體有何不同？

　　最近幾天竟有五位網(wǎng)友提出關(guān)于抗病毒治療清除“小三陽”的問題：前面二位病友治療有了一些好轉(zhuǎn)，希望繼續(xù)治療能逐漸清除“小三陽”；第三位曾經(jīng)表面抗原轉(zhuǎn)陰過，現(xiàn)在又逆轉(zhuǎn)位“小三陽”；第四位一、二、三都陰了，還想把表面抗體也打出來；最后一位經(jīng)過治療已經(jīng)清除表面抗原、出現(xiàn)表面抗體，乙肝已經(jīng)恢復(fù)，但對此還有一點(diǎn)疑問。

　　一般認(rèn)為慢性乙型肝炎是不能根治的疾病，現(xiàn)在用干擾素治療有了可能性，我們能夠努力去追求這一目標(biāo)嗎？

　　抗病毒治療清除“小三陽”能有多大幾率？

　　我國是乙肝病毒感染的高發(fā)地區(qū)，全國大約有多一半的成年人自然感染而產(chǎn)生了表面抗體，這些都是對乙肝病毒免疫正常的人。

　　慢性乙肝病毒攜帶者雖然對一般感染的免疫反應(yīng)都是正常的，但對乙肝病毒卻缺乏正常免疫反應(yīng)（醫(yī)學(xué)術(shù)語“免疫耐受”）。在這些人中25%將發(fā)生肝炎；大多數(shù)繼續(xù)攜帶的要到四十歲后逐漸清除“大三陽”，又經(jīng)過若干年才能清除“小三陽”。

　　慢性乙型肝炎病人對乙肝病毒的免疫，比慢性攜帶者要強(qiáng)一些，而比一般成年人要弱的多。迄今臺灣和香港對慢性乙型肝炎華人用干擾素治療的報告，沒有發(fā)現(xiàn)能清除“小三陽”的，這一結(jié)論發(fā)表在2007年美國肝病學(xué)會處理慢性乙肝的指導(dǎo)意見中。

　　一般認(rèn)為：華人的感染發(fā)生在嬰幼兒時期，從而對乙肝病毒產(chǎn)生了免疫耐受性（就是對此種病毒缺乏清除反應(yīng)）；而歐美人發(fā)生在成年期，慢性肝炎治好后近半數(shù)人會產(chǎn)生表面抗體。

　　上述結(jié)論不完全正確，我們參加過派羅欣的國際臨床試驗，在我國全體“大三陽”的病人中治療后約3～5%、在已經(jīng)清除“大三陽”的病人中也只有近10%表面抗原消失。我們自己用賽若金治療經(jīng)過長期隨訪的374人，1年后在已經(jīng)清除“大三陽”的病人中“小三陽”也清除的有8%，4年后才有10%。

　　用核苷類藥也有表面抗原消失的，因為這類藥不能激發(fā)免疫，所以清除“小三陽”的非常少，這些年我還只見過用賀普丁6年后有2人。

　　檢測表面抗原的水平有什么意義？

　　當(dāng)前檢查表面抗原水平，國際標(biāo)準(zhǔn)通用的是雅倍試劑，但也只能是半定量，我們多年使用，區(qū)別陰性和陽性比國內(nèi)的定性試劑要靈敏很多，計量卻并不十分準(zhǔn)確，只能看個大概高低，定期連續(xù)檢測可以看出下降的趨勢。

　　一般而言，抗病毒治療結(jié)束時，“大三陽”清除而表面抗原還很高的，表示肝內(nèi)病毒水平可能很高，停藥后要很多年“小三陽”才會消失，在一年內(nèi)還要警惕復(fù)發(fā)；“大三陽”清除后表面抗原較低的， “小三陽”可能只需要幾年就會消失。

　　干擾素治療中表面抗原水平降到很低，如雅倍試劑檢測在10單位以下，如果繼續(xù)治療，可能兩三個月內(nèi)就能轉(zhuǎn)陰（<2.1），但也有人半年后才轉(zhuǎn)，個別人甚至1年后才轉(zhuǎn)陰；也有慢慢又長上來的，對“小三陽”轉(zhuǎn)陰雖不是“可望而不可及”，卻確是“難能可貴”的。

　　當(dāng)前抗病毒治療能達(dá)到的終點(diǎn)是什么？

　　當(dāng)前國內(nèi)外肝病專家的共識：干擾素治療慢性乙型肝炎的終點(diǎn)還只能是：①HBV DNA穩(wěn)定保持在很低水平；②HBeAg轉(zhuǎn)陰；③肝功能正常。這樣，只是肝內(nèi)還有很少數(shù)量的病毒，處于相對的復(fù)制靜止?fàn)顟B(tài)，血清中檢不出病毒，沒有傳染性；炎癥病變恢復(fù)，不會向肝硬化和肝癌發(fā)展了。

　　因為只有很少數(shù)病人在治療結(jié)束時能夠獲得“小三陽”清除，只有在表面抗原很低的病人，稍稍延長一些治療時間試一試，不宜作為追求的目標(biāo)。

　　通過治療產(chǎn)生的抗體與自然感染產(chǎn)生、或注射疫苗產(chǎn)生的抗體有何不同？

　　自然感染后產(chǎn)生、或注射乙肝疫苗后，因為都是正常免疫的人群，產(chǎn)生的表面抗體很穩(wěn)定，即使幾年后消失，仍有免疫記憶，當(dāng)再次接觸乙肝病毒時，馬上就能轉(zhuǎn)回陽性。所以已經(jīng)有過表面抗體的人，至少在十幾年內(nèi)是不需要加強(qiáng)注射的。

　　然而，通過治療產(chǎn)生的表面抗體不是非常穩(wěn)定，體內(nèi)還可能殘存很少數(shù)量的病毒，有少數(shù)人還可能會逆轉(zhuǎn)。我們近些年來用干擾素治療了近一千病人，有60多人表面抗原消失、或者已經(jīng)產(chǎn)生了抗體，有2人表面抗原又逆轉(zhuǎn)為陽性了，其中1人是因眼病用了皮質(zhì)激素，另一人沒有找到轉(zhuǎn)陽的原因。

　　我認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該實話實說，相信病人能正確對待自己的疾病，只有讓病人了解真實的情況，才不會耽誤治療，才不會浪費(fèi)精力和錢財。

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