南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　許多人都簡單的認(rèn)為“大三陽”傳染性強、病情重；“小三陽”則反之，顯然這是不全面的。上面兩位先生分別患“大、小三陽”的慢性乙型肝炎，又都“久病成醫(yī)”，對乙肝知識豐富，都是能認(rèn)真檢查治療的人，他們的經(jīng)歷能正確概括兩種感染狀態(tài)的差異。你看后覺得有什么不同嗎？

　　“大三陽”和“小三陽”肝炎的病毒有不同嗎？

　　“大三陽”慢性乙型肝炎感染的是沒有變異的乙肝病毒，稱為“野毒株”，對乙肝病毒的特異免疫力比較敏感。如正常成年人感染后只要2、3個月就能發(fā)展對它的特異免疫力，半年內(nèi)就能將病毒清除掉?！按笕枴钡穆砸腋尾《緮y帶者這種免疫力很弱，所以要經(jīng)過4、5年才能降低病毒1次方，一般要幾十年才能完全清除掉。

　　“小三陽”慢性乙型肝炎感染的是C基因變異的病毒株，就是編碼合成E抗原的那個基因，大多數(shù)變異病毒株是C基因較前的一段中有一個氨基酸密碼子突變成為終止密碼子，于是E抗原只編碼一小段就終止了。

　　乙肝病毒為什么變異？是病毒的一種求生存的方式：有的對抗藥物的作用而變異，就能耐藥；有的因受免疫力的作用而變異，就能逃避免疫清除，E抗原陰性的病毒株就是屬于這一類。

　　不能產(chǎn)生E抗原的前C變異病毒株復(fù)制活性比野毒株低，所以“小三陽”肝炎病毒水平相對比較低，血清轉(zhuǎn)氨酶上升的幅度一般不會太高。治療似乎比較容易，但很難徹底清除，復(fù)發(fā)率很高。

　　“大三陽”和“小三陽”肝炎的免疫狀態(tài)有不同嗎？

　　因為“大三陽”患者的病毒數(shù)量多，傳染性強，小兒時期感染的極大多數(shù)是“大三陽”野毒株。極大多數(shù)慢性乙肝病毒感染是由“大三陽”經(jīng)過許多年后才轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶∪枴钡??！按笕枴笔且腋尾《靖腥镜那耙粫r期，免疫耐受性還沒有完全消失，特異性免疫還沒有充分增長。

　　小三陽”慢性乙型肝炎患者平均年齡比“大三陽”患者要大十幾歲，免疫力當(dāng)然會比“大三陽”患者要高一些。再從病毒方面說，正因為這些患者免疫力強，所以病毒才會變異。

　　上面是推想，有沒有事實根據(jù)？我們科一位博士對這一問題研究了3年，發(fā)現(xiàn)在多數(shù)情況，“大三陽”患者病毒水平越高，病變越輕（因為免疫耐受性強，免疫清除力弱，炎癥自然輕）?！靶∪枴被颊卟《舅皆礁撸∽兙驮街?，可能因為免疫增長了，病毒越多，吸引特異性淋巴細胞對感染的肝細胞攻擊也越猛烈，請參考前一篇博文《據(jù)說乙肝病毒是不致病的，那怎么會引起肝炎呢？》。

　　因而，“小三陽”慢性肝炎病毒水平高的患者比病毒水平低的患者，更容易進展為肝硬化；病毒水平高的肝硬化患者比病毒水平低的患者，更容易進展為肝癌。

　　兩種肝炎的病毒和免疫都有不同，對病情的發(fā)展和結(jié)局哪一個較重要？

　　乙肝病毒感染的發(fā)展和結(jié)局受許多因素的影響，在病毒方面包括病毒的變異、復(fù)制水平和感染細胞的數(shù)量；在人體方面更為復(fù)雜，包括對乙肝病毒特異的和非特異的免疫功能、遺傳素質(zhì)、健康狀態(tài)和影響健康的生活習(xí)慣（如煙酒嗜好等）。

　　比較起來，似乎特異的免疫功能更為重要。沒有乙肝特異免疫力的賈府焦大，同樣會感染乙肝病毒，不抗病毒治療同樣會發(fā)展成肝硬化；林黛玉如果注射過乙肝疫苗對乙肝病毒同樣可以預(yù)防感染，如果她那時患的是慢性乙型肝炎，同樣可用抗病毒藥物治療好。

　　“大三陽”和“小三陽”肝炎的治療策略是不是也應(yīng)該不同？

　　對慢性乙型肝炎最最重要的是抗病毒治療，治療效果與患者的感染免疫狀態(tài)密切相關(guān)。既然“大三陽”和“小三陽”肝炎的感染免疫狀態(tài)很不相同，當(dāng)然應(yīng)該有不同的治療策略。

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