南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　‘快樂(lè)鼠寶媽’的情況：懷孕28周天，懷孕以來(lái)肝功一直正常，兩項(xiàng)都在20多左右。大約19周時(shí)查HBVDNA為4.26×10的7次方。地壇醫(yī)院的大夫建議28周以后吃拉米夫定或者替比夫定。對(duì)于病毒含量高的媽媽，您的博客上也建議吃拉米。不過(guò)查了一些資料，我有如下疑問(wèn)：

　　1、拉米夫定適用于病毒含量高，肝功在正常值上限2－10倍的人群，我一直肝功都正常，只是剛懷孕的時(shí)候查有一項(xiàng)40多，也剛超過(guò)正常值。像我這樣的情況，吃拉米降低病毒含量的作用好嗎？

　　2、您的博客上說(shuō)乙肝病毒是（不溶解在血清中的）大分子，不會(huì)通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒，除非發(fā)生胎盤(pán)剝離（“胎盤(pán)剝離”是嚴(yán)重的妊娠疾病，會(huì)影響母子生命安全，我說(shuō)的是很小的錯(cuò)位）。也就是說(shuō)如果沒(méi)有發(fā)生胎盤(pán)剝離，基本上就不會(huì)發(fā)生宮內(nèi)感染？您說(shuō)盡量避免跌跤、蹦跳、坐公交車后座，這些我都沒(méi)有，但是14周到26周中間和老公有性生活，會(huì)造成胎盤(pán)剝離嗎？（括弧內(nèi)是博主的說(shuō)明）

　　3、吃拉米降低病毒含量是為了在出生過(guò)程中降低寶寶的感染機(jī)率是吧?而不是進(jìn)行宮內(nèi)阻斷？

　　4、在網(wǎng)上看的一些資料說(shuō)拉米有很多的副作用，最主要的就是停藥后反彈和加重以及病毒的變異。我知道自己是攜帶者有十幾年了，查肝功的時(shí)候基本上都是正常的，即使高，也在40多，從沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)異常的情況。是不是說(shuō)病毒在體內(nèi)與身體和平共處，沒(méi)有很大的破壞作用？如果人為地吃藥來(lái)改變這種情況，會(huì)不會(huì)適得其反，產(chǎn)生不良后果？會(huì)不會(huì)反倒對(duì)胎兒不好？

　　5、醫(yī)生建議了兩種藥，就是拉米夫定和替比夫定。替比夫定好像被美國(guó)FDA認(rèn)證為B類藥物，其效果和安全性是不是比拉米要好？

　　6、原來(lái)做母嬰阻斷的措施是7、8、9三個(gè)月給孕婦打免疫球蛋白，現(xiàn)在又說(shuō)這種方法對(duì)阻斷不起作用。是不是經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的試驗(yàn)，做出了肯定的結(jié)論？那么現(xiàn)在建議吃藥來(lái)做阻斷是不是也是試驗(yàn)性質(zhì)的？ 只是通過(guò)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明其作用？

　　專家回答

　　母嬰傳播是怎樣發(fā)生的？母親傳播給孩子有三種方式：

　　1、宮內(nèi)傳播。

　　2、分娩期間傳播，主要指新生兒在產(chǎn)程中感染。

　　3、出生后母兒日常生活密切接觸中的傳播，如果小兒免疫接種后已經(jīng)產(chǎn)生表面抗體，就不會(huì)感染了。

　　宮內(nèi)傳播能阻斷嗎？

　　國(guó)內(nèi)早年在流產(chǎn)胚胎中的研究，宮內(nèi)傳播的發(fā)生率不低，但可能少量病毒感染能夠被清除，在出生后能成為慢性病毒攜帶的約有5%。

　　宮內(nèi)傳播是怎樣發(fā)生的還不完全清楚，其中有一種可能性是子宮和胎盤(pán)間發(fā)生很小的錯(cuò)位性損傷。

　　原來(lái)胎兒在子宮里由一條臍帶血管連著胎盤(pán)，胎盤(pán)緊貼著媽媽的子宮內(nèi)面。胎盤(pán)和子宮壁都有豐富的血管，但是并不相通。媽媽血液中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能夠從媽媽的血管里彌散到胎盤(pán)，再吸收到臍帶血液中供給胎兒。病毒是不溶解的顆粒性物質(zhì)，分子大，是不能彌散的，就不能從媽媽的血管里傳播到胎兒的血管里去。

　　如果非常偶然，媽媽摔了一跤，或者受到某種劇烈的顛簸，子宮和胎盤(pán)有很小的錯(cuò)位，微細(xì)血管有很小的破裂。只要媽媽有很少一點(diǎn)血液進(jìn)入胎盤(pán)，乙肝病毒的子宮內(nèi)傳播就發(fā)生了。

　　懷孕期間只要不是劇烈的運(yùn)動(dòng)，一般的活動(dòng)（包括性生活），應(yīng)該是不會(huì)傳播的。

　　病毒水平很高的孕婦怎樣阻斷新生兒傳播？

　　新生兒在產(chǎn)程中與媽媽帶血的液體接觸而引起感染，許多研究表明：母嬰傳播率與分娩時(shí)產(chǎn)婦血清中的病毒水平相關(guān)。

　　孕婦慢性乙肝病毒攜帶如果HBV DNA≥7次方，即使規(guī)范而充分的新生兒免疫，仍有20%以上免疫失敗。

　　近年來(lái)逐漸發(fā)展了一種預(yù)防方法：母親在懷孕32周開(kāi)始服2個(gè)月的拉米夫定或替比夫定，血清病毒水平一般可以降低1～2次方，目的是阻斷病毒水平很高孕婦在分娩期中的母嬰傳播，降低這些新生兒的感染率，這是可能做到的。

　　這樣服藥能阻斷宮內(nèi)傳播嗎？這是不能夠的，因?yàn)椋孩賹m內(nèi)傳播可以發(fā)生在整個(gè)孕期，而服藥只是最后2個(gè)月；②服藥后只是病毒水平降低了，假如降到5次方了，如果胎盤(pán)有很小的錯(cuò)位，還是可以傳播的。

　　對(duì)高病毒水平的母親又有什么影響呢？母親的肝功能正常，不是抗病毒治療的適應(yīng)癥，并不能把“大三陽(yáng)”清除，病毒水平也很難降到5次方之下，停藥后很快會(huì)回到原來(lái)水平，所以只是為了暫時(shí)降低孕婦分娩時(shí)的血清病毒水平，并不能治療孕婦的慢性乙肝攜帶，大家都知道：當(dāng)前還沒(méi)有辦法治療慢性乙肝攜帶。

　　那么，對(duì)媽媽有沒(méi)有害處呢？病毒能反彈而發(fā)生肝炎嗎？懷孕32周開(kāi)始服用拉米夫定或替比夫定只有2個(gè)月，時(shí)間很短，一般而言，停藥后病毒反彈發(fā)生肝炎的幾率應(yīng)該很低。

　　然而，我必需說(shuō)明下面的問(wèn)題。慢性乙肝攜帶孕婦在孕期中發(fā)病與非孕婦攜帶者發(fā)生肝炎的幾率相近，但分娩后因勞累和腹內(nèi)壓改變而發(fā)病的倒是不少，滿月后需要去檢查肝功能。

　　所有核苷類藥都能用嗎？

　　病毒水平很高的慢性乙肝攜帶孕婦，在孕期32周服用拉米夫定作為阻斷母嬰傳播的預(yù)防措施，國(guó)內(nèi)外都有過(guò)報(bào)道，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院以及我們科室也已經(jīng)應(yīng)用多年，認(rèn)為安全有效。

　　拉米夫定和替比夫定對(duì)胎兒的致畸性，都被美國(guó)FDA認(rèn)證為B類藥物，即比C類（阿德福韋和恩替卡韋）安全，但不是A類，不能認(rèn)為絕對(duì)安全。替比夫定作用比拉米夫定強(qiáng)，如果預(yù)期可能早產(chǎn)，孕婦服藥不夠8周以用替比夫定較好；拉米夫定對(duì)32周孕婦已經(jīng)有較多臨床應(yīng)用，比較放心。

　　給孕婦注射乙肝免疫球蛋白有用嗎？

　　過(guò)去國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院給母嬰阻斷的措施，在7、8、9三個(gè)月給孕婦注射乙肝免疫球蛋白。國(guó)內(nèi)曾有報(bào)告，其中一篇發(fā)表在中國(guó)人辦的英文雜志，但說(shuō)服力不強(qiáng)。

　　我拿肝移植來(lái)說(shuō)明大家就明白了。接受肝移植患者的血清病毒水平都較低，一般在10的5次方，在病肝取出的當(dāng)時(shí)，規(guī)范的需要輸注乙肝免疫球蛋白1萬(wàn)單位，以后每2周要輸注2千單位。再看“大三陽(yáng)”攜帶母親，血清病毒水平千百倍于接受肝移植的患者，而且感染的肝臟還在不斷大量復(fù)制病毒，注射200單位的球蛋白3次，連給病毒“抓癢癢”都不夠，怎么會(huì)有用呢？

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