一、慢性乙型肝炎需要接受長期治療，疫情對慢性肝炎防治工作中的藥事服務產(chǎn)生的影響有哪些？有可能給患者帶來什么樣的影響？藥師工作需要如何調(diào)整才能適應這個變化？

陳文瑛主任：對藥事服務產(chǎn)生的影響，主要包括有兩大方面：第一個是藥品的供應，當慢性乙型肝炎的病人，他無法在醫(yī)院里，在定期地獲得這些藥物，可能病人要去到其他的藥店購買。第二是當藥物無法在我們醫(yī)院發(fā)出去時，藥師無法對藥物進行審核處方，還有發(fā)藥時用藥交代，也是沒有的，所以這兩方面對藥師服務，有相應的影響。

這樣對患者可能帶來什么樣的影響？主要包括有幾個方面的內(nèi)容，首先當患者在外面藥店去買這些藥物，到底這些藥物的質(zhì)量怎么樣？會不會有可能達不到藥物標準？這很難非常明確的去保障，因為在醫(yī)院里的藥物質(zhì)量，肯定是能保證，而在外面的藥店質(zhì)量，就不一定能很好保證。

第二是依從性的問題，對于慢性乙型肝炎，依從性是非常重要，但如果患者不能定期的，在醫(yī)院里獲得這些藥物，有可能有些患者想，反正我都用不著藥物，我干脆把藥物停了，或把劑量直接減少，但如果擅自停藥或是減藥，有可能導致病情會進一步的加重，甚至會出現(xiàn)相應的復發(fā)或耐藥性的增加，如果去藥店，藥店不一定所有的乙型肝炎藥物都能供應，可能告訴你，你要不換一個藥物使用，但在這樣子的情況下也是會影響的，當在這幾種核苷酸類藥物不斷地轉(zhuǎn)換，有可能導致在短時間內(nèi)，引起耐藥的發(fā)生。

另外還有一點很重要，如果能定期的回來醫(yī)院進行續(xù)方，藥師或是醫(yī)生，對這些藥物有可能導致的不良反應，能起到很好的監(jiān)控情況，上面講的是，對患者的有可能產(chǎn)生的影響，怎么樣把影響降到最低？其實現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院的生成，在互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院上面來實現(xiàn)線上的義診，還有線上的續(xù)發(fā)的服務，很能避免患者帶來的影響。

二、各大三甲醫(yī)院紛紛開展的“線上義診、線上續(xù)方”的全新流程，這極大幫助了慢性肝病患者，但對藥師工作提出哪些新的要求？

陳文瑛主任：現(xiàn)在開展線上義診跟線上續(xù)方的流程，在2019年時，廣東省衛(wèi)健委已經(jīng)為一批的醫(yī)院，頒發(fā)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的牌照。在2019年時已經(jīng)開始這項的服務，但因為現(xiàn)在的疫情迫切需要，在很多的醫(yī)院，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的上線的速度，就明顯的加快，所以現(xiàn)在有比較多的醫(yī)院，都已經(jīng)能開展這項服務，包括省醫(yī)，包括中山醫(yī)，還有包括我們醫(yī)院，南方大學第三附屬醫(yī)院，能給予相應的服務，而這項服務它是這樣子的，由醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院，在遠程對患者進行一個診療，開具相應的處方，這張?zhí)幏街?，在互?lián)網(wǎng)上先由藥師審核完后，它就會流轉(zhuǎn)到其他的藥店，有這些實體的藥店，患者可以選擇去實體藥店，進行拿取這些藥物，或這些實體藥店，可把藥物直接快遞到病人的家里，能很好提高患者就醫(yī)的體驗方式，同時在疫情期間，最好的好處是能避免患者又去到醫(yī)院，或去到其他有聚集的地方，減少交叉的感染。

對于慢性肝炎患者，要開展這項服務，對于藥師提出哪些新的要求？我是這么理解的，首先對于醫(yī)院的藥師，它的要求主要包括有幾個，原來以調(diào)配藥品為主要的作用，現(xiàn)在還需要對這些藥品的處方進行審核，因為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，它會把處方先給藥師審核，藥師審核好后，這張?zhí)幏讲艜涣鬓D(zhuǎn)出去，從而對于藥師，審核后能起到很好的，確保藥物的合理使用的情況，對于藥店的藥師，因為有些患者，他可能希望能直接到，外面的實體藥店直接拿藥品，對于藥店的藥師，在用藥交代時，要求就提高了。

另外在這些藥品配送時，也一定要知道，要保證藥物的質(zhì)量，保證它不是假藥，不是劣藥，保證它的質(zhì)量，同時還有藥物配送的過程中，儲存的條件，尤其是需要冷鏈來進行輸送的藥物。

三、慢性肝病患者大都免疫力不足，是新冠肺炎易感人群，站在藥師角度，您是否建議患者通過補充針對性的藥物的方式來提高免疫力？ 這對患者的原發(fā)疾病用藥方案是否會造成影響？

陳文瑛主任：慢性肝病的患者，確實有一些患者會出現(xiàn)免疫功能低下的情況，但從藥師角度來講，不建議給予針對性的，能提高免疫功能的藥物，剛才講“是藥三分毒”，當我每增加藥物時，對肝臟的負荷增加。另外還有一個原因，目前沒有非常明確的循證醫(yī)學依據(jù)，告訴我們提高的免疫力，有可能減少新冠肺炎罹患的發(fā)生率，所以對于這些患者，從藥師角度來講，不建議給他針對性的使用這些，增強免疫力的藥物，對于患者可以怎么辦？能夠做好很好的防護隔離就好，比如盡量的少出門，盡量不要聚餐，如果一定要出去，一定戴口罩，有必要可把帽子戴上，或把手套戴上等，這些做好防護的設備，我覺得就非常好。

四、慢性疾病居家用藥，常需要定期血檢等復查來指導藥物調(diào)整，然而疫情期間去醫(yī)院并不方便，針對此，從藥師的角度是否有一些建議可以提供給患者，以幫助其合理用藥？

陳文瑛主任：慢性疾病，常見主要包括有幾大類，一個是高血壓，一個是高血糖，還有一個是高血脂，對于高血壓以及高血糖，在疫情期間建議的是，盡量可在家里自己做相應檢測，比如高血壓，即可上午一次下午一次，去檢測自己的血壓的情況，高血糖可在早上起來時，空腹時測量一次血糖情況，通過這樣去檢測，看到底使用的降壓藥物，或是降血糖的藥物的療效，到底能不能確定。

對于高血脂的患者，即便來醫(yī)院進行復查血脂的情況，一般建議在三個月以上才復查一次，所以目前疫情對他們的影響不是特別大，但有一點需要關注的是，在使用這些藥物時，要了解藥物所導致的不良反應，監(jiān)測也是需要關注的，平常最重要的是看下會不會出現(xiàn)，比如在用的降糖藥物，會不會出現(xiàn)低血糖的發(fā)生，在使用降脂藥物時，會不會導致肝功能的損傷？肝功能損傷會出現(xiàn)乏力、無精打采的情況，如果一旦發(fā)生情況，這時建議怎么辦？可以上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，跟藥師或是醫(yī)生問診，看是不是能排除藥物所導致的不良反應。

五、在疫情期間，醫(yī)院藥師，第三方平臺藥師，基層藥店藥師等都發(fā)揮著作用，您作為行業(yè)大咖，請您為廣大藥師做指導建議，使其在各自崗位上，能更科學地彼此配合，共同抗疫，共同為患者的居家合理用藥做保障。

陳文瑛主任：我們的藥師目前共同來防御疫情，主要包括三個，一是在醫(yī)院里的藥師，第二個是在第三方平臺，也就是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上面，第三方平臺上的藥師，還有一個在基層藥店的藥師。

對于醫(yī)院的藥師，因為直接跟患者面對面的接觸，所以在做其他服務之前，一定要做好自我的防護，自我防護包括戴口罩穿工作服，還有工作鞋，建議給他固定的工作鞋上班用，下班就不要穿鞋回家，這樣子的方式，在有條件的情況下可以戴帽子，這是醫(yī)院藥師的自我防護，在醫(yī)院藥師里，需要對在診療方案中已經(jīng)提到的藥物，確保這些藥物能及時供應給住院的患者，還有GCP是臨床試驗用藥物這一塊，因為最近文件下來，告訴我們臨床試驗用藥物，一定要謹慎的去開展，還有對醫(yī)院非常重要的是，希望大家能積極的參與到臨床藥學的工作，對于放在的隔離病區(qū)或在發(fā)藥門診，或其他地方的患者，可積極的投入到臨床藥學的藥學監(jiān)護，或其他的藥學服務工作里面來，這是醫(yī)院藥師，對于第三方平臺的藥師，最重要把處方審核好，因為處方來到平臺后，要對處方進行審核，這時對藥師的要求也是比較高的，對處方審核后，這是其中第一個。

另外是對藥品的目錄，在第三方平臺上一定要注意，不是所有的藥物，都可以通過處方流轉(zhuǎn)的方式，來給患者去調(diào)配，一般來說針劑不推薦放在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上，進行處方的流傳，第二個很重要是麻經(jīng)藥物，不推薦放在互聯(lián)網(wǎng)上進行配送，還有抗菌藥物里的特殊使用級別的抗菌藥物，也不推薦放上去進行配送的，同時在藥品配送過程中，一定要注意儲存的條件，尤其是一些冷鏈的藥物，一定要注意，從實體藥店到患者家里時，冷鏈一定要確保符合標準的配送，對于基層藥店的藥師，因為基層藥店的藥師，他同樣對患者有直接的接觸，所以需要做好自我的隔離，包括戴口罩、工作服還有工作鞋，一定要區(qū)分開來，另外還有點很重要的是發(fā)藥交待，因為有些患者，他可能希望去基層藥店直接拿藥，所以對于這些患者，藥師的發(fā)藥交待也是非常的需要注意的。

六、慢性肝病有哪些？

陳文瑛主任：慢性肝病指的是由不同的病因所導致的肝細胞的損傷，一般持續(xù)的時間是大于6個月，它的情況是呈波動性，或是持續(xù)進行性的情況，如果不進行適當?shù)闹委?，有可能會導致肝纖維化、肝硬化，到最后肝癌的發(fā)生。而慢性肝病，一般它包括有病毒性的肝炎，自身免疫性的肝炎，非酒精性的脂肪肝、酒精性的肝病，還有藥物性的肝損傷等，即便它們各自病因不太一樣，但它們的癥狀有可能，表現(xiàn)出來都是非常相似，包括有乏力，包括有無精打采，還有皮膚變成淺黃色，眼白出現(xiàn)渾濁的情況。另外還有頭暈、頭痛、腹部的疼痛，以及對油性食物有厭惡，叫做厭油的狀態(tài)，其中慢性肝炎包括乙肝、丙肝，是需要長期治療的。

七、慢性乙肝常用的藥物有哪些？使用這些藥物時需要注意些什么？

陳文瑛主任：慢性乙肝病毒性的持續(xù)復制，是慢性乙肝病情發(fā)展的，一個非常重要的原因，所以目前慢性乙肝是以抗病毒為主，而抗病毒的藥物主要是分為兩大類，一類是干擾素，另外一類是核苷酸類的藥物。

對于干擾素，它有直接抗病毒，以及免疫調(diào)節(jié)的雙重功能，可以提高乙肝病毒E抗原，以及表面抗原的轉(zhuǎn)陰率，停藥后復發(fā)率是比較低，遠程的效果比較好，療程是相對固定，但它的副作用比較突出，主要包括有幾大方面：首先它是需要注射的給藥，所以肝功能失代償?shù)?，以及肝腎衰竭的患者是禁用的。第二個在治療的初期時，最常見到的是流感樣的癥狀，如有發(fā)熱、寒顫、頭痛，還有渾身肌肉酸疼的情況，服用鎮(zhèn)痛藥物，也可以起到減輕癥狀的作用。第三個在開始治療1-3個月的這段期間，外周血中性粒細胞，以及血小板會相應的減少，在中性粒細胞，它的計數(shù)小于等于0.5×10的9次方，血小板小于50×10的9次方時，這時應考慮停藥。第四個是精神異常，所以在使用干擾素之前，可能要對患者的精神狀態(tài)給予評估，如果原來有病史，或有血緣關系的其他親戚有這樣的病史，這時需要考慮要否使用干擾素。另外使用干擾素時，可誘發(fā)自身的免疫性的疾病，如皮疹、糖尿病、關節(jié)炎，還有紅斑狼瘡等，上面講的是，在使用干擾素時需要注意的情況，接下來看核苷酸類藥物，核苷酸類藥物跟干擾素相比，它是可以口服的，所以它的使用上面，大部分的患者能夠耐受的。

另外它使用時，只需要每天一次一片的去使用藥物，在這里可能建議一下，為了提高依從性，建議在每天晚上睡覺前服用藥物，可能他的依從性更高點，另外它對抗病毒的作用是比較快的，同時相對來說不良反應會比較少，雖然說它的不良反應相對少一點，但在使用時需要看它的不良反應，主要是關注腎功損傷這方面，在原則上，使用核苷酸這一類藥物時也需要注意，因為他服用的療程是比較長的，所以也有可能導致耐藥的發(fā)生，但如果患者擅自停藥，會使得病情的加重，甚至停藥的復發(fā)率會相應的提高。

八、肝臟的功能包括哪些？

陳文瑛主任：肝臟是人體非常重要的器官，它主要在我們右上腹部，被我們的肋骨所保護著，它的作用主要包括有幾大方面：首先它可以使到膽汁的合成以及分泌，而膽汁可以使到脂肪的吸收，如果我們的肝臟受到損傷時，人體可能覺得有點叫做厭油，不愿意吃油膩的食物，或有食欲的下降。

第二個是可以合成球蛋白以及白蛋白，當肝臟受到損傷時，我們的球蛋白減少，人體的免疫功能會下降，而白蛋白減少，又可能導致肝腹水的發(fā)生。

第三個是可以合成糖原，當?shù)氖澄锢镉衅咸烟菚r，進到肝臟它可合成糖原，在人體需要使用這些葡萄糖時，它又會從糖原轉(zhuǎn)成葡萄糖，有利于人體的使用。

第四個是凝血的功能，凝血功能我們知道，大部分的凝血因子，都是由的肝臟所合成，而其中維生素K也是由肝臟合成的，所以當肝功能損傷時，人體的凝血功能會受到影響。

最后一個就是解毒的功能，當人體的藥物或毒物，都會經(jīng)過肝臟被代謝，然后再被排泄出去。

九、常見護肝藥物有哪些？

陳文瑛主任：常見的護肝藥物主要包括有幾大類，首先是解毒類的藥物，這一類藥物，它主要有抗氧化的作用，能清除我們的氧自由基，所以這一類的藥物使用范圍較廣，它的代表性的藥物包括，有還原型谷胱甘肽，有葡醛內(nèi)酯。

第二大類是有抗炎的作用，這一類藥物有一定的降酶作用，這類藥物主要代表藥物是甘草酸制劑，而甘草酸制劑，它從甘草根里把藥物提取出來，一般包括有18α以及18β兩種異構體，其中α體的抗炎，它是比β型要強，而鹽皮質(zhì)激素類作用又弱于β型，所以α型的異構體，它的療效是更好的，它的不良反應比β型要更少，這一類的藥物它有幾代：首先第一代是甘草甜素，現(xiàn)在已經(jīng)較少去使用，第二代是β體的甘草酸的氨鹽，第三代是α跟β體把它混合起來，叫做甘草酸二氨的作為代表，第四代是純α體的制劑，是異甘草酸鎂，而這一類藥物的副作用需要留意，主要常見表現(xiàn)是鹽皮質(zhì)激素的反應，是水鈉儲留或低鉀的發(fā)生，所以如果患者有嚴重的低鉀血癥，或充血性的心力衰竭，還有腎功能損傷時，不推薦他進行使用的。

第三類的護肝藥物，主要是修復肝細胞膜的藥物，這一類藥物用了之后，它可以與肝細胞膜結合起來，從而可增加膜的完整性，它的穩(wěn)定性，還有它的波動性，會使到之前受損的肝細胞以及酶，能起到很好的恢復的作用，這一類代表性的藥物，主要包括有多烯磷脂酰膽堿。

第四類的藥物，主要起到很好降酶作用的藥物，這一類的藥物的代表是水飛薊素，水飛薊素這一類藥物，這一類藥物由植物水飛薊里提取出來，一開始時提取出來的是黃酮類的化合物，是水飛薊素，但發(fā)現(xiàn)它的主要成分是水飛薊賓，所以又把水飛薊賓提取出來，但在提取出水飛薊賓時，發(fā)現(xiàn)這藥物溶解度是較低的，后來就制備出西利賓胺，所以這一類的水飛薊素藥物，西利賓胺的療效是最好，另外降酶的作用的藥物，還有聯(lián)苯雙酯，也可以起到很好的降酶作用。

最后一類的護肝藥物，是所謂利膽類的藥物，這一類的藥物，它可促進膽汁酸的轉(zhuǎn)運，可以降低膽汁淤積的情況，主要可起到退黃的作用，代表性的藥物包括有熊去氧膽酸，還有腺苷蛋氨酸這類藥物。

十、慢性肝病患者在服用護肝藥物時是否存在一些用藥的常見誤區(qū)？慢性肝病的居家用藥期間，系統(tǒng)的、規(guī)范的用藥原則是什么？

陳文瑛主任：慢性肝病，現(xiàn)在使用護肝藥物的誤區(qū)，包括有幾個方面，首先對于我們來說，并不是所有慢性肝病的患者，都需要用上護肝的藥物，因為肝臟，是非常主要的解毒排毒的器官，當使用的藥物越多，對肝臟的負荷是越大，所以并不是所有的肝病患者，都需要使用護肝藥物，后面會講具體哪些才需要使用。

第二個，不同的護肝藥物，它的作用的機制是不一樣，有些可以降酶，有些可以退黃，它的作用機制不一樣，所以不是所有的護肝藥物，都適合于所有的慢性肝炎患者，另外如果一定要用上護肝藥物，建議盡量少去使用，能用一種不要用兩種，能用兩種就不要用三種，從而降低對肝臟的負荷。

在誤區(qū)里可能還需要注意的是，它的使用用藥的原則，對于這些患者，使用護肝藥物的用藥原則，主要是包括什么？可用一句話去概括，不同疾病患者，使用的護肝藥物各有不一樣，首先來看，第一個是病毒性的肝炎，對于病毒性的肝炎，抗病毒才是它的關鍵，護肝的藥物，僅僅只是綜合治療中的一部分，并不能代替我們的抗病毒藥物，在使用護肝藥物時需要注意，首先在患者第一次出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高時，這時可能不一定需要使用護肝藥物，因為在第一次轉(zhuǎn)氨酶升高時，醫(yī)生還要對患者進行評估，到底這時要不要使用抗病毒藥物，所以一開始，當轉(zhuǎn)氨酶有輕度的升高時，不建議去使用，需要觀察1-3個月，才決定要不要使用護肝的藥物。第二個是對于暫時不需要，抗病毒治療的乙肝的患者，建議3-6個月要復查肝功能，根據(jù)肝功能再去確定，要不要使用的抗炎保肝的治療，在患者一旦確實是出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶，或是膽紅素有明顯升高的情況，這時需要使用護肝的藥物，護肝藥物可選用抗炎的，比如甘草酸劑，還有細胞膜保護劑這一類。

第四個剛才講過，不宜多種的護肝藥物一起使用，剛才講的是病毒性的肝炎，第二個是脂肪肝或是酒精肝，脂肪肝或酒精肝，因為它們里面的脂肪堆積，或是酒精攝入過多，這時需要注意的不是使用護肝的藥物，而是對患者的飲食方式做好調(diào)整，讓患者可以以一個低脂肪的飲食，或戒煙、戒酒等適當?shù)幕顒?，這種情況來改善相應的疾病，而不是這么快使用到護肝藥物，確定需要使用護肝藥物可用什么？對于疾病的患者可選用，保護的細胞膜的這類護肝的藥物。

還有一種也是藥師最為關注的一種，就是藥物性的肝炎，對于藥物性的肝炎，因為藥物所導致的肝損傷，所以最好的辦法是把藥物停下來，哪些藥物比如患者用十幾種藥物，到底哪個藥物，才是使到他出現(xiàn)藥物性肝炎的藥物，大家可以上兩個網(wǎng)站上查閱，首先美國的LiverTox，如果是中國還有一個HepaTox，這兩個網(wǎng)站上可直接查閱，到底哪些藥物有可能導致藥物性的肝損傷，找出來就把藥停掉，停了以后患者的癥狀還不能改善，這時要看到底是屬于肝細胞損傷型，還是屬于一種膽汁淤積型，這時可使用R值進行判斷，R值指的是用ALT除以它正常值的高限，也就是ALT的超過正常值的倍數(shù)，再除以ALP超正常值的倍數(shù)，通過這樣判斷到底是肝細胞損傷型，還是膽汁淤積型。

如果是肝細胞損傷型，可以選擇異甘草酸鎂，還有甘草酸制劑，還有水飛薊素這一類的藥物，如果它是膽汁淤積型，是可以選擇熊去氧膽酸，這一類可退黃的作用，如果是重癥的病人，需要使用的是解毒劑，前面介紹了這種解毒劑有抗氧化的作用，可清除氧自由基，是還原型谷胱甘肽這類的藥物。

十一、若漏服了藥物應該怎么辦？一兩次會不會有什么影響？如何補救？

陳文瑛主任：為什么我們要持續(xù)的去服用藥物，因為藥物在體內(nèi)多次服用，它的濃度才會逐漸升高，升高到一定時，可達到穩(wěn)定狀態(tài)，穩(wěn)定的狀態(tài)時，是治療最好的血藥濃度保證的狀態(tài)，如果一旦漏服1-2次，對整體的血藥濃度影響不是很大，對整體的療效影響不是很大，尤其是慢性疾病的患者，但我一旦漏服會怎么樣去處理？

首先你要看，先知道他的給藥的間隔，我這次給藥跟下一次給藥，中間的間隔時間多長，如果發(fā)現(xiàn)我漏服，漏服的這個時候，是在給藥間隔已經(jīng)超過一半時間，如給藥間隔是8小時，每8小時服用一次，如果我漏服時，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)超過4個小時，就距離應服用的時間超過4個小時，這時建議等到下一次，應服藥的時間再去服用，如果發(fā)現(xiàn)漏服時，沒有超過給藥間隔的一半，就剛才說的沒有超過4個小時時，我現(xiàn)在就趕緊再服用一次，但下一次服藥的時間，就是在這次服藥時間，往后延續(xù)給藥間隔，往后延續(xù)8個小時，這樣子的情況就比較好。