本文指導(dǎo)專家：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普通外科 王振軍 韓加剛

　　目前，傳統(tǒng)直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）后局部復(fù)發(fā)率較高的主要原因是腫瘤環(huán)周切緣陽性率高，標(biāo)本具有狹窄的腰部，解剖過程中易發(fā)生腫瘤穿孔。因?yàn)锳PR的固有缺點(diǎn)，研究這方面的專家Holm等于2007年提出了柱狀A(yù)PR（CAPR）的手術(shù)方法。CAPR比傳統(tǒng)APR不同，它的切除范圍包括全部肛提肌、直腸系膜和肛管，標(biāo)本呈沒有狹窄腰部的圓柱形，明顯降低了CMR陽性率和術(shù)中腫瘤穿孔的概率。Holm后來指出，該術(shù)式稱為經(jīng)肛提外腹會(huì)聯(lián)合切除術(shù)（ELAPE）可能更為恰當(dāng)，但王振軍教授跟韓加剛教授認(rèn)為，兩者的概念不沖突，只是表述形態(tài)上面有差異，ELAPE傾向于手術(shù)層面上的表述，而CAPR則更傾向于標(biāo)本形態(tài)學(xué)上的表述。

　　CAPR的手術(shù)療效

　　CAPR顯著地增加了包繞癌灶的組織切除量降低了CRMD的陽性率，避免了手術(shù)中直腸穿孔，從而提高了腫瘤根治性。但CAPR還屬于新技術(shù)，從臨床應(yīng)用中，我們可以注意幾點(diǎn)，為保證CAPR的手術(shù)效果，一定要注意CAPR手術(shù)技術(shù)與我們所熟悉的傳統(tǒng)APR技術(shù)不同之處，避免腹部游離過深。同時(shí)，一定要注意保護(hù)沿前列腺或陰道后壁下行的盆植物神經(jīng)。其缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比APR延長(zhǎng)，且增加會(huì)陰部傷口并發(fā)癥發(fā)生率。

　　兩位專家透露，國(guó)內(nèi)專家的研究結(jié)果也顯示，CAPR具有降低CRM陽性率和術(shù)中穿孔率以及局部復(fù)發(fā)率的優(yōu)勢(shì)。國(guó)外專家有不同的研究結(jié)果，表示與傳統(tǒng)APR相比，CAPR在腫瘤學(xué)預(yù)后和術(shù)后并發(fā)癥方面無任何優(yōu)勢(shì)。

　　總體而言，CAPR可以降低直腸癌手術(shù)的CRM陽性率和腫瘤穿孔率，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，從而可能提高患者的生存率。

　　CAPR會(huì)陰操作的手術(shù)體位

　　對(duì)于會(huì)陰部手術(shù)操作體位，也有不同的觀點(diǎn)。有的專家認(rèn)為，傳統(tǒng)APR會(huì)陰操作的手術(shù)體位并不影響圍手術(shù)期并發(fā)癥或腫瘤預(yù)后。但是也有專家認(rèn)為，與傳統(tǒng)APR相比，仰臥位CAPR的CRM陽性率、術(shù)中穿孔率和局部復(fù)發(fā)率明顯降低，患者生存率明顯提高。

　　王振軍教授跟韓加剛教授的操作體會(huì)是，雖然術(shù)中變換體位看似增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但俯臥折刀位會(huì)陰操作具有明顯的優(yōu)勢(shì)。術(shù)者在直視下操作，視野開闊，手術(shù)層面清晰，總體縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)后會(huì)陰部并發(fā)癥。

　　CAPR術(shù)后并發(fā)癥

　　因?yàn)镃APR切除了更多直腸周圍的組織，可能會(huì)增加盆腔和會(huì)陰神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)，從而可能增加性功能障礙和尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

　　兩位專家透露，術(shù)后會(huì)陰部慢性疼痛是CAPR術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率顯著高于傳統(tǒng)APR，患者術(shù)后會(huì)陰部慢性疼痛的主要原因可能與骶尾骨切除、補(bǔ)片致使炎性因子激活、會(huì)陰部神經(jīng)損傷、肛提肌和坐骨直腸窩脂肪廣泛切除以及補(bǔ)片縫合至盆壁有關(guān)，骶尾骨切除可能是最主要的原因之一。如何在提高直腸癌根治性的基礎(chǔ)上，不增加手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，是擺在CAPR前面的重要課題。

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