直腸癌是一種常見的胃腸外科疾病，也是我國(guó)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一。目前，手術(shù)仍然是治療直腸癌的主要手段，但又由于直腸與肛門相連，手術(shù)治療直腸癌時(shí)，是否保留肛門（保肛）就成為患者十分關(guān)注的問題。尤其當(dāng)病變十分靠近肛緣，即低位直腸癌時(shí)，關(guān)于局部切除還是根治性切除、保肛還是不保肛、是否只能腹部造口……相關(guān)爭(zhēng)議不斷。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科副主任醫(yī)師譚進(jìn)富表示，低位直腸癌是否保肛需綜合考慮病情、患者意愿和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后等問題，并非所有患者都能保肛，即便是選擇保肛，術(shù)式方面也是值得商榷的。

低位直腸癌能做保肛手術(shù)嗎？需慎重分析

我們首先要了解一下低位直腸癌的概念。低位直腸癌是直腸癌根據(jù)病變距離肛緣分型的一種，一般指的是距離肛緣小于5cm的直腸或肛管腺癌，這里需要與肛管癌區(qū)分，后者指的是肛管及其肛周5cm皮膚的鱗癌。

由于低位直腸癌距離肛門的距離很近，因此到底是保留肛門還是切除肛門，成為低位直腸癌手術(shù)方案中的重點(diǎn)問題之一。

對(duì)一些患者而言，如果無(wú)法保肛，會(huì)給他們的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)帶來(lái)重大打擊，甚至?xí)谢颊哂X得失去了肛門仿佛失去了做人的尊嚴(yán)。另一方面，臨床上卻也有患者雖然進(jìn)行了保肛手術(shù)，但術(shù)后頻繁排便導(dǎo)致痛不欲生，反而要求關(guān)閉肛門。

譚進(jìn)富醫(yī)生介紹，在談?wù)撌欠癖８刂?，厘清保肛的概念也十分重要，“廣義上的保肛包括局部切除、等待觀察、低位Dixon術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)）、ISR手術(shù)（經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間切除術(shù)）、會(huì)陰造口以及Hartmann術(shù)（結(jié)腸造口術(shù)），而狹義的保肛則僅限于低位Dixon術(shù)和ISR手術(shù)?！?/p>

不管如何定義保肛，譚進(jìn)富醫(yī)生認(rèn)為，保肛保住的并非單純的肛門，而是多維度的，“從生理形態(tài)上說(shuō)，需要保住外括約肌的功能，確保大便從肛門排出；從患者的身心上說(shuō)，需要保住生活質(zhì)量和面子尊嚴(yán)。當(dāng)然，其實(shí)最重要的是，要確保能根治腫瘤，不危害患者的生命。”

低位直腸癌保肛應(yīng)該怎么保？會(huì)陰造口值得探索

在治療低位直腸癌時(shí)，到底考不考慮保肛，譚進(jìn)富醫(yī)生指出，患者的意愿是十分重要的考慮因素。當(dāng)患者有強(qiáng)烈的保肛意愿，且病情允許時(shí)，應(yīng)該采取何種手術(shù)方式保肛就是另一個(gè)值得探討的問題了。

局部切除則是低位直腸癌保肛手術(shù)的其中一種術(shù)式，包括經(jīng)肛局部切除、經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)、經(jīng)肛門括約肌路徑局部切除術(shù)和經(jīng)骶部路徑局部切除術(shù)。

據(jù)譚進(jìn)富醫(yī)生分析，經(jīng)肛局部切除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)都是十分明顯的，“優(yōu)點(diǎn)首先就是可以保肛，其次創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥也少，而且費(fèi)用低。缺點(diǎn)主要在于沒有辦法進(jìn)行淋巴的分期，且存在局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后需要密切隨訪，當(dāng)存在切緣陽(yáng)性或淋巴血管神經(jīng)侵犯時(shí)需進(jìn)行根治手術(shù)和治療。”

因此譚進(jìn)富醫(yī)生認(rèn)為，低位直腸癌患者要想進(jìn)行經(jīng)肛局部切除術(shù)，需要對(duì)其適應(yīng)證、病理做嚴(yán)格的評(píng)估和分析，還需要主治醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)和足夠的設(shè)備器械，“術(shù)前評(píng)估尤其關(guān)鍵，其適應(yīng)癥僅為cT1N0M0的直腸癌，且腫瘤大小小于3厘米，侵犯肛周范圍也在30%以內(nèi)，同時(shí)還是活動(dòng)、不固定的高-中分化腺癌。在術(shù)中進(jìn)行全層切除后，還需要做嚴(yán)格的標(biāo)本處理和病理評(píng)估，一旦發(fā)現(xiàn)血管、淋巴管或神經(jīng)浸潤(rùn)，則需及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救手術(shù)或放化療?！?/p>

顯然，低位直腸癌進(jìn)行局部切除手術(shù)的適應(yīng)證范圍是比較狹窄的，大部分患者往往都難以進(jìn)行此種術(shù)式。如果進(jìn)行了根治術(shù)將患者的肛門切除，為了繼續(xù)維持排泄功能，就需要將患者腸管一端引出到體表形成一個(gè)開口，即造口。

常規(guī)的造口通常開在腹部，這就給患者帶來(lái)了很大的心理負(fù)擔(dān)，甚至還有患者因?yàn)樵炜趯?duì)生活感到了悲觀和失望。

但如果將造口改在會(huì)陰，則顯然會(huì)明顯減少患者的心理障礙，廣義上說(shuō)，也可被認(rèn)為是低位結(jié)直腸癌“保肛”的一種做法。

“國(guó)外曾對(duì)低位結(jié)直腸癌Miles術(shù)后會(huì)陰造口進(jìn)行了研究，并認(rèn)為會(huì)陰造口安全可行、功能穩(wěn)定，同時(shí)患者滿意度高，可作為腹部造口的替代方案?！弊T進(jìn)富醫(yī)生介紹說(shuō)，“但目前針對(duì)會(huì)陰造口仍未有臨床隨機(jī)對(duì)照研究，單純的病例報(bào)道或系列報(bào)道仍缺乏權(quán)威性。相信隨著研究的深入，將來(lái)會(huì)陰造口也許會(huì)成為一種主流術(shù)式?！?/p>

總體而言，譚進(jìn)富醫(yī)生強(qiáng)調(diào)，低位直腸癌并非一定就要切除肛門，但保肛的前提是精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤情況、患者身體狀況及意愿，并根據(jù)不同分期選擇不同的保肛方式，做到精準(zhǔn)手術(shù)，保持術(shù)后的密切隨訪，這些要點(diǎn)都是缺一不可的。

專家介紹

譚進(jìn)富，博士研究生，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科三科副主任醫(yī)師，中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院解剖教研室臨床副主任。

學(xué)術(shù)兼職：

1．英國(guó)愛丁堡皇家外科學(xué)院委員

2．香港外科學(xué)院委員

3. 廣東省臨床醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)直腸外科專委會(huì)常務(wù)委員兼秘書長(zhǎng)

4. 廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)分會(huì)委員

5．廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)分會(huì)常務(wù)委員兼普外學(xué)組副組長(zhǎng)

6. 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)減重與代謝病分會(huì)常務(wù)委員

7. 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員兼青年醫(yī)師專業(yè)組副組長(zhǎng)

8. 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師分會(huì)食管裂孔疝學(xué)組組員

9. 粵港澳大灣區(qū)疝外科醫(yī)師聯(lián)盟委員

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