新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸是怎么引起

一、發(fā)病原因

嬰兒膽汁淤積癥病因很多，主要可分為肝細胞損害、肝內(nèi)膽管及肝外膽管疾病三大類。僅就其中一些主要病因分述于下：

1、病毒性肝炎

至今尚無甲肝病毒（HAV）經(jīng)胎盤引起嬰兒宮內(nèi)感染的報道。我國是肝炎高發(fā)地區(qū)，孕母多數(shù)具有甲肝IgG抗體，使嬰兒獲得被動免疫，因此3個月以下嬰兒發(fā)生甲肝的機會甚小。

乙型肝炎（HBV）及HBsAg攜帶者可通過產(chǎn)時、宮內(nèi)及產(chǎn)后發(fā)生母嬰傳播，以產(chǎn)時感染為主要途徑，母嬰感染率為20%～50%，母HBeAg陽性者，感染率更高，但被感染嬰兒多在生后3個月起，HBsAg陸續(xù)開始陽轉(zhuǎn)，其中少數(shù)伴ALT輕度增高。

HBV宮內(nèi)感染率一般報告為2.5%～7.7%，但近年通過臍血淋巴細胞及（或）血清HBVDNA測定，證實宮內(nèi)感染率可高達22%。HBV宮內(nèi)感染，除極個別曾報告引起暴發(fā)肝炎外，一般均表現(xiàn)為HBsAg持續(xù)或一過性陽性，罕見引起膽汁淤積癥狀。HBV產(chǎn)后感染，發(fā)病多在3個月以后。因此3個月以內(nèi)發(fā)病的膽汁淤積，由HBV引起者，實際并不多見，尤其母HBsAg等陰性者。

近年已證實丙肝病毒可通過母嬰傳播，嬰兒多在生后3～12周發(fā)病。

2、巨細胞包涵體病毒（CMV）

在我國CMV是引起膽汁淤積最主要病原，一般報告約占25%左右。近年采用聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）技術(shù)，檢測嬰兒肝炎病兒尿中CMVDNA，結(jié)果陽性率高達67%～78.3%，而健康兒童對照僅為14.7%～36.8%（P〈0.01）。

我國孕母CMVIgG抗體陽性率達94。6%，但嬰兒中膽汁淤積發(fā)生率遠沒這么高，這是因為母CMVIgG抗體可通過胎盤，使嬰兒獲一定保護，嬰兒產(chǎn)時，宮內(nèi)感染CMV后，90%以上并無癥狀，有癥狀者部分有膽汁淤積癥狀，且預(yù)后良好。CMV產(chǎn)后感染多引起呼吸道癥狀，罕見引起膽汁淤積。

診斷確立需根據(jù)從病兒尿或分泌物中檢測到CMV（包括CMV抗原或DNA），或血清CMVIgM陽性。CMVIgG抗體陽性不能診斷為CMV感染，因其可來自母體，除非雙份血清滴度4倍增高，或2個月時滴度高于母親。

3、弓形蟲?。╰oxoplasmosis）

國內(nèi)人群感染率地區(qū)差別較大，報告由1.4%～38.6%，一般〈8%，農(nóng)村顯著高于城市。先天弓形蟲感染可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)及死產(chǎn)；存活病例可為隱性感染，也可出現(xiàn)癥狀，后者主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系及眼的病變，部分病兒可引起膽汁淤積。

有人對75例膽汁淤積進行血清弓形蟲抗體檢測，陽性率為9.3%，而正常對照組為2.5%，說明弓形蟲是嬰兒肝炎病原之一。由于本病藥物治療有效，因此及時診斷十分重要。先天感染診斷可根據(jù)血清弓形蟲IgM抗體陽性（如間接熒光抗體試驗）或體液中檢測到弓形蟲（包括其抗原或DNA陽性）。本病對磺胺、乙胺嘧啶、螺旋霉素及克林霉素均有效。

4、靜脈高營養(yǎng)

新生兒采用靜脈營養(yǎng)2周以上，20%～35%小兒可發(fā)生膽汁淤積，早產(chǎn)兒可達30%～50%。已證實主要與氨基酸有關(guān)。停用靜脈營養(yǎng)1～4個月，肝功能及肝病理變化一般均可恢復(fù)。

5、α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）缺乏

α1-AT是一種糖蛋白，由肝臟合成，具有較強蛋白酶抑制作用。缺乏時引起肝損害的確切機制尚不詳。

本病屬常染色體共顯性遺傳，根據(jù)基因凝膠電泳，人群中至少有24種蛋白抑制物（Pi）等位基因。正常人為PiMM，由α1-AT缺乏所致膽汁淤積病兒均為PiZZ型。西方人中PiZZ約占1/1600～2000活產(chǎn)兒，其中僅11%～20%發(fā)生膽汁淤積，7%僅有肝功能異常，余均無癥狀。歐美文獻中，膽汁淤積由α1AT缺乏引起者占5%～18%，日本有少數(shù)病例。近年人群調(diào)查我國99%以上人為PiMM型，尚未發(fā)現(xiàn)有PiZZ基因。

6、Zellweger綜合征

又稱腦-肝-腎綜合征。其特點是智能低下、特殊面容、嚴(yán)重肌張力低下、多發(fā)性骨骼畸形，如軟骨鈣化，股骨骺脫離。腎臟皮層囊腫多無癥狀。本病系膽酸代謝異常所致。病兒多在6個月以內(nèi)死亡。

二、發(fā)病機制

1、膽汁排泌的生理

膽汁中含有膽酸，它可增加膽汁分泌，并促進結(jié)合膽紅素、膽固醇、磷脂及其他脂溶性有機物（包括某些藥物）從膽汁中排泄。當(dāng)膽酸進入十二指腸后，它可使脂肪乳化，并能與脂肪分解產(chǎn)物形成水溶性微粒（micelle），以便脂肪被腸黏膜所吸收。

膽酸是由血中膽固醇經(jīng)肝細胞代謝所產(chǎn)生，在細胞內(nèi)與甘氨酸及牛磺酸結(jié)合后，被排至毛細膽管，進入腸道，協(xié)助脂肪吸收后，大部在回腸末段被吸收，進入門脈及腸-肝循環(huán)，可被重新利用。肝細胞將膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)槟懰岬姆磻?yīng)，受血膽酸濃度調(diào)控，膽酸增高時，可抑制此反應(yīng)，降低時則促進此反應(yīng)。

2、病理生理及臨床特征

膽汁淤積時可引起以下病理生理改變及臨床后果。

（1）、正常通過膽汁排泄的物質(zhì)，被潴留或反流至體內(nèi)，使其血濃度升高，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。如高結(jié)合膽紅素血癥，引起黃疸；高膽酸血癥，可致皮膚瘙癢；高膽固醇血癥，嚴(yán)重時可致黃色瘤。血清磷脂、脂蛋白X均增高。對某些藥物、造影劑，如磺溴酞鈉，131I玫瑰紅等的排泄也發(fā)生障礙。

（2）、腸道內(nèi)膽汁減少或缺如、結(jié)合膽紅素減少時，引起糞色淡或呈灰白色；膽酸減少，導(dǎo)致脂肪及脂溶性維生素吸收障礙，患兒可發(fā)生脂肪瀉，營養(yǎng)不良，生長發(fā)育停滯及脂溶性維生素缺乏癥。維生素A缺乏可出現(xiàn)畢脫斑，皮膚、黏膜角化；D缺乏引起佝僂病、手足搐搦癥；E缺乏可致神經(jīng)肌肉退行性變、近端肌萎縮；K缺乏可引起顱內(nèi)、胃腸道等出血，血凝血酶原時間延長。

（3）、原發(fā)疾病所致的肝細胞損傷及膽管內(nèi)膽汁淤滯，常可引起肝臟有局灶性壞死、肝細胞巨形變、肝脾腫大及肝功能異常，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、5-核苷酸酶及甲胎蛋白升高，白蛋白及凝血因子合成障礙。病變進展，可發(fā)展為膽汁性肝硬化，最終引起門脈高壓癥及肝功能衰竭。但臨床多數(shù)病兒可順利恢復(fù)。