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肝門部膽管癌晚期可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，手術也存在一定風險。常見并發(fā)癥包括膽道感染、肝功能衰竭、黃疸加重、癌性疼痛、營養(yǎng)不良等。手術風險有出血、感染、吻合口瘺、心肺功能障礙等。對于并發(fā)癥，可通過一些措施預防。 1.膽道感染：由于膽汁引流不暢，細菌滋生。預防措施包括保持引流管通暢，合理使用抗生素。 2.肝功能衰竭：腫瘤侵犯及手術創(chuàng)傷影響肝臟功能。預防要密切監(jiān)測肝功能，給予保肝治療。 3.黃疸加重：膽管梗阻未解除或病情進展。需定期復查膽紅素，必要時調整治療方案。 4.癌性疼痛：腫瘤侵犯神經(jīng)所致。可通過規(guī)范的疼痛評估，選擇合適的止痛藥物，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等。 5.營養(yǎng)不良：患者食欲差、消化吸收不良。應給予營養(yǎng)支持，如腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)。 6.手術出血：手術中血管損傷。術前充分評估，術中精細操作可降低風險。 7.手術感染：與手術創(chuàng)傷、患者免疫力低有關。嚴格無菌操作，術后加強護理。 8.吻合口瘺：吻合口愈合不良。保證吻合技術，術后觀察引流情況。 9.心肺功能障礙：患者基礎心肺功能差或手術應激。術前完善心肺功能檢查，術中監(jiān)護。 總之，對于肝門部膽管癌晚期患者，并發(fā)癥的預防需要醫(yī)護人員和家屬共同努力，密切觀察患者病情，采取綜合措施，以提高患者的生活質量。

你好,與術后并發(fā)癥相關的危險因素包括術前發(fā)生節(jié)段性膽管炎或膽囊炎、術后高膽紅素血癥的嚴重程度、輸注新鮮冰凍血漿的總量。多因素分析顯示,唯一的獨立顯著性預后因素為術前膽管炎或膽囊炎

外科切除是HBDC獲長期生存的唯一治療選擇，因此目前HBDC仍以手術治療為主。但由于HBDC解剖位置的特殊性，易于侵犯肝門區(qū)重要血管和肝實質，分化較差的癌腫易于遠處轉移，因此癌腫切除率很低。一、肝門部膽管癌分型及手術方式的選擇　　HBDC切除術后主要復發(fā)方式是局部復發(fā)，無殘留癌組織、無淋巴結轉移是切除手術后長期生存的主要因素。因此，術式選擇成為手術治療的關鍵。Bismuth分型為術式選擇提供依據(jù)?！　、裥湍[瘤位于肝總管，但未侵犯左右肝管匯合部，腫瘤易于切除，切除后有可供吻合的膽管。其根治性切除范圍包括腫瘤及其上緣1cm肝管切除、低位肝外膽管切除，肝門部血管骨骼化，擴大淋巴結清掃。擴大淋巴結清掃范圍為：上達肝門部，下抵腸系膜上動脈，右側從胰十二指腸外側緣開始清掃，包括下腔靜脈，腹主動脈的血管鞘全部剝除，做到真正的骨骼化清掃。也有學者認為這類手術創(chuàng)傷太大，建議術中分步做淋巴結冰凍+病理，以決定清掃范圍?！　∩窠?jīng)周圍間隙是一個獨立的腫瘤細胞轉移途徑，因此根治術要求同時切除肝門區(qū)神經(jīng)纖維、神經(jīng)叢，有時甚至包括右側腹腔神經(jīng)節(jié)?！　∪绻[瘤侵犯門靜脈主干時，如受侵范圍小，可切除血管壁，用無損傷線修補，如受侵范圍大，需切除重建?！　、蛐湍[瘤侵及肝總管和左右肝管匯合部，腫瘤位置較高，為了增加顯露，利于根治和吻合，常需聯(lián)合肝方葉切除術。同時Ⅱ型以上HBDC經(jīng)常累及尾狀葉，其主要原因有兩點：（1）左右肝管匯合部的腫瘤與尾葉貼近，易直接蔓延；（2）由于2～3支尾葉膽管開口于左右肝管分叉處，腫瘤可沿膽管壁向尾葉浸潤。文獻報道，肝門部膽管癌97%侵犯肝尾葉。因此，常需聯(lián)合肝尾葉切除，提高術后生存率。其余切除范圍同Ⅰ型。左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合，或左右肝管成型后與空腸行Roux-en-Y吻合，但前者術后膽漏發(fā)生率高于后者，因此建議左右肝管成型后與空腸行Roux-en-Y吻合?！　、骯型腫瘤侵及肝總管、左右肝管匯合部和右肝管，因腫瘤多已侵及右側二級肝管或已侵犯門靜脈右支，常需聯(lián)合右半肝及尾狀葉切除。本組1例因腫瘤為結節(jié)型，腔內(nèi)生長，僅侵犯右肝管主干，未行肝葉切除，切除后殘端無癌細胞，而且殘留膽管足夠長做吻合。Ⅲb型腫瘤侵及肝總管、左右肝管匯合部和左肝管，常需聯(lián)合左半肝及尾狀葉切除?！　、粜湍[瘤侵及肝總管和左右肝管，因腫瘤侵犯范圍較廣，切除難度大，只有在仔細分離過程中，證實未侵犯門靜脈主干及左右門靜脈干（或侵犯面積較小，可切除靜脈壁給予修復），才有切除的可能，常行聯(lián)合部分肝葉區(qū)域性整塊切除?！　÷?lián)合肝葉切除術，是提高肝門膽管癌切除徹底性的關鍵步驟。肝葉切除術包括肝左葉切除、肝左三葉切除、擴大肝左葉切除、肝右葉切除、肝右三葉切除、擴大肝右葉切除、部分肝切除等。左肝管較右肝管長，肝左葉較右葉薄，因此聯(lián)合左肝葉切除最常見，Ⅲb型較Ⅲa型和Ⅳ型切除率為高?！　「稳~切除范圍及切除量的多少取決于腫瘤浸潤的范圍和病人的耐受程度。Makuuchi提出手術前病例施行經(jīng)皮切除側門靜脈栓塞術，待2～3周后對側肝臟體積增大后才施行手術，可以增加肝葉切除術的安全性。二、腫瘤無法切除者治療方式選擇　　術中判定雙側二級以上膽管受侵者；肝動脈、門靜脈廣泛浸潤或同時受侵者，癌腫無法切除，應行引流術。引流目的是解除膽道梗阻，引流膽汁，減輕肝功能損害，控制膽管炎發(fā)生，延長生存時間，提高生活質量。引流治療包括內(nèi)引流和外引流。　　外引流優(yōu)點為術式簡單創(chuàng)傷小，還可經(jīng)引流管行放化療治療。但由于丟失大量膽汁，易造成水電解質平衡紊亂，而且引流管易阻塞、移位、脫落，引流管護理困難，容易招致感染，繼發(fā)膽管炎，影響生活質量。內(nèi)引流由于保存了膽汁代謝的正常生理途徑，效果好于外引流。所以，多數(shù)學者主張應盡量選擇內(nèi)引流手術。內(nèi)引流手術包括膽腸吻合術、搭橋式內(nèi)引流術、經(jīng)膽管置入內(nèi)支架引流術等，其中膽腸Roux-en-Y吻合術最為常用?！　「黜椵o助檢查明確提示肝臟廣泛轉移；雙側二級以上膽管受侵；肝動脈、門靜脈廣泛浸潤或同時受侵；遠處轉移者或根治術后局部復發(fā)再次出現(xiàn)膽道梗阻者，可行PTCD或ENBD引流或采取介入方法經(jīng)PTCD、ERCP放置支架。其中支架術優(yōu)點是操作簡單有效，符合生理，通過內(nèi)支架達到內(nèi)引流目的，并且內(nèi)支架的放置可采用多種方法，能適用不同病情的病人。支架術缺點主要是可能發(fā)生膽泥殼樣沉著，或腫瘤向支架內(nèi)生長，從而導致支架堵塞，常需更換而且造價高。三、術后常見并發(fā)癥　　HBDC患者除有高膽紅素血癥外，常合并內(nèi)毒素血癥，營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、凝血機制障礙、電解質紊亂、免疫功能低下、感染及肝、腎、心血管等重要臟器損害，加上手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，嚴重時直接導致死亡?！　?腹腔大出血多發(fā)生于合并肝葉切除及術中門靜脈損傷者，亦見于膽腸吻合口出血，腹腔引流鮮血>200ml/h，提示腹腔內(nèi)有活動性出血。急診手術止血。預防以術中確切縫合止血為主?！　?膽瘺為最常見并發(fā)癥，多發(fā)生肝葉切除肝創(chuàng)面膽管處理不當或肝內(nèi)膽管分別與空腸吻合，因肝內(nèi)膽管開口眾多，有時難以處理妥善，改用膽管成型后與空腸吻合，膽汁瘺發(fā)生減少；亦可發(fā)生于經(jīng)肝引流管穿出肝表面處。近來研究發(fā)現(xiàn)膽管血供不良是膽瘺發(fā)生的重要因素。高位膽管血供主要來自膽囊動脈或肝固有動脈分支，有時也由肝右動脈分支供應，并且沿膽道呈軸向性走行，約60%血流自下向上，約40%血流來自上方，當腫物及肝外膽管切除術后，尤其肝右動脈結扎切除后膽道吻合端血循環(huán)將受到影響，造成吻合口愈合不良形成膽瘺。膽管血液循環(huán)研究將成為肝膽外科的焦點問題。術中游離膽管時，注意保存膽管兩側和后方的血供，膽管上端斷端吻合前應有活躍的動脈性出血。　　3肝功能衰竭圍手術期死亡常見原因，多見于肝臟儲備功能差的患者。預防包括結合術前肝功能評測，正確判定手術切除范圍，積極進行圍手術期保肝治療，盡可能避免使用對肝腎功能損害大的藥物。日本學者提出術前行PTCD，降低血清膽紅素，利于肝功能恢復。但多數(shù)學者仍對其增加感染并發(fā)癥，延長治療時間，導管并發(fā)癥發(fā)生率高等存在顧慮，主張血清總膽紅素高于410μmol/L以上時行PTCD，通過4～6周減黃后，再行手術治療。Makuuchi提出手術前病例施行經(jīng)皮擬切除側門靜脈栓塞術，待2～3周后對側肝臟體積增大后才施行手術，可以增加半肝或三葉切除術的安全性。定期復查肝功，觀察患者有無黃疸加重、煩躁不安、嗜睡等肝功能衰竭表現(xiàn)?！　?急性腎功能衰竭多繼發(fā)于重度黃疸。常因有效循環(huán)血容量不足，交感神經(jīng)興奮、腎素血管緊張素系統(tǒng)活動增強、腎前列腺素減少，血栓素A2增加及內(nèi)毒素血癥所致。特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。預防：術中給予20%甘露醇100～250ml，以維持利尿狀態(tài)；術后24h尿量少于1500ml且血壓正常時，可用速尿20mg靜推?！　?應激性潰瘍出血為重癥梗阻性黃疸病人術后嚴重并發(fā)癥。其發(fā)病機制尚未完全明了，一般認為高膽紅素血癥、高膽鹽血癥破壞胃黏膜屏障，減少胃黏膜血流有關。同時患者常合并感染、敗血癥、營養(yǎng)不良等，手術創(chuàng)傷大均可導致胃黏膜低灌注形成黏膜潰瘍出血，嚴重者可出現(xiàn)穿孔。預防：術前糾正貧血，補充血容量，抗感染治療，術后常規(guī)應用H2受體拮抗劑，有消化道出血時急檢纖維胃鏡，確診同時局部止血。同時改用質子泵抑制劑，一般保守治療多能治愈。如出血量大，需行手術治療。總之，加強圍手術期的器官功能的支持，預防和治療感染應是降低圍手術期并發(fā)癥的主要措施，可減少并發(fā)癥和死亡率。