剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮切除手術(shù)、心臟手術(shù)，這些手術(shù)每一項(xiàng)單獨(dú)拎出來做可能并不稀奇，但是如果三臺手術(shù)放在一起做，對于患者本人確實(shí)夠“嗆”，但是對于醫(yī)生團(tuán)隊(duì)來說也更是一種考驗(yàn)。

日前，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“中山一院”）接診了孕31周的陳女士。經(jīng)診斷，她因突發(fā)二尖瓣血栓，導(dǎo)致人工瓣膜功能障礙，心功能急轉(zhuǎn)直下，情況垂危。心外科、婦產(chǎn)科、新生兒科、體外循環(huán)科、麻醉科等10多個學(xué)科專家進(jìn)行聯(lián)合會診，經(jīng)討論后決定對陳女士先進(jìn)行剖宮產(chǎn)與子宮切除手術(shù)，誕下胎兒后，再進(jìn)行系列心臟手術(shù)。手術(shù)非常成功，而針對二尖瓣血栓合并妊娠同時實(shí)施三臺手術(shù)，并成功保住母嬰生命的情況，在國內(nèi)還屬首例。

妊娠中后期頻發(fā)胸悶、氣促 沒想到竟是這個原因

據(jù)悉，33歲的陳女士12年前就曾因嚴(yán)重的二尖瓣病變進(jìn)行過“人工二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)”。這些年，陳女士一直按時服用華法林進(jìn)行抗凝治療，而之前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查也顯示心臟功能良好。

7個月多前，陳女士發(fā)現(xiàn)自己懷孕了，這是陳女士的第三次懷孕，已生育過兩個女兒的陳女士這次十分淡定，連產(chǎn)檢也并沒有很在意。

然而，意外卻不期而至。到了孕28周，陳女士開始出現(xiàn)了胸悶、氣促的情況。一開始，她也僅僅以為是妊娠中晚期所導(dǎo)致的不適。沒想到，癥狀日益加重，陳女士咳嗽非常嚴(yán)重，夜間甚至不能平臥。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給陳女士檢查發(fā)現(xiàn)其人工機(jī)械二尖瓣出現(xiàn)了問題。

進(jìn)行過機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者是需要終生口服華法林進(jìn)行抗凝治療的。但是，華法林的藥效容易受到多種藥物和食物的影響，因此不同患者在不同時期服用的劑 量并不都是統(tǒng)一的，需要根據(jù)檢測的INR指標(biāo)，謹(jǐn)慎調(diào)控用藥劑量，否則將可能會到嚴(yán)重并發(fā)癥乃至致命的風(fēng)險。妊娠期間，孕婦的血液本就處于高凝狀態(tài)，加上飲食、營養(yǎng)補(bǔ)充等方面都會發(fā)生很大的改變，如果這類患者不及時復(fù)查凝血功能以及調(diào)整華法林劑量，那么機(jī)械瓣膜就可能會出現(xiàn)血栓。此外，隨著懷孕年齡的增大，患者的風(fēng)險也會越大。所以，即便之前已經(jīng)成功懷孕而且有定期吃藥，陳女士這次還是疏忽了產(chǎn)檢以及對華法林用量的調(diào)整，癥狀出現(xiàn)的時候也沒有及時進(jìn)行檢查，導(dǎo)致了危險的出現(xiàn)。

轉(zhuǎn)診到中山一院后，醫(yī)院給陳女士安排了相關(guān)檢查。果不其然，陳女士人工二尖瓣跨瓣壓差達(dá)到30mmHg，而且在人工瓣葉的外側(cè)葉有個11mm×9mm血栓，瓣口面積僅剩0.9c㎡，三尖瓣也出現(xiàn)了中度以上的返流并合并重度肺動脈高壓。超聲醫(yī)學(xué)科初步判斷為二尖瓣卡瓣，情況十分危急！

母親愿舍命保兒 專家團(tuán)隊(duì)拍板決定：要保大，也要保??！

若只是二尖瓣卡瓣，雖然情況也是十分兇險的，但是心臟外科醫(yī)生可以馬上決定手術(shù)。但是這次的患者卻是合并妊娠的情況，這就有點(diǎn)“難搞了”！心臟手術(shù)必須進(jìn)行體外肝素化抗凝和使用體外循環(huán)，手術(shù)過程中胎兒隨時可能流產(chǎn)。但是先行剖宮產(chǎn)等創(chuàng)面恢復(fù)之后再進(jìn)行心臟手術(shù)，產(chǎn)婦也可能因?yàn)樾乃ゼ又囟劳觯由咸禾崆懊涑?，呼吸系統(tǒng)未發(fā)育完全也很容易夭折。面對此情況，陳女士曾一度向醫(yī)生們表示，不管自己多危險也好，一定要保證腹中胎兒的平安。

中山一院心臟外科張希教授、吳鐘凱教授、熊邁教授，婦產(chǎn)科姚書忠教授、羅艷敏教授，新生兒科李曉瑜教授，體外循環(huán)科榮健教授，心胸外科ICU唐白云教授，麻醉科馮霞教授、超聲醫(yī)學(xué)科林紅教授，以及心內(nèi)科、呼吸科、輸血科、手術(shù)室等10多個學(xué)科的專家進(jìn)行了聯(lián)合會診，對產(chǎn)婦以及胎兒的情況進(jìn)行了評估，他們一致決定將剖宮產(chǎn)和二尖瓣再次置換術(shù)“接力”進(jìn)行，既要?！按蟆?，也要?！靶　薄?/p>

（專家團(tuán)隊(duì)在為陳女士進(jìn)行手術(shù)）

十多科專家齊攜手，完成手術(shù)“接力”任務(wù)

手術(shù)“接力”的第一棒，交給了婦產(chǎn)科姚書忠教授、羅艷敏教授。首先進(jìn)行的是剖宮產(chǎn)的手術(shù)，陳女士順利分娩出一個1.89kg的男嬰。此刻，新生兒科黃越芳教授在旁“待命已久”，分娩出的新生兒寶寶被轉(zhuǎn)運(yùn)到到新生兒監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)。據(jù)黃越芳教授介紹，寶寶出生后即被診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征，這是早產(chǎn)兒常見的一種并發(fā)癥，新生兒科對寶寶的治療與護(hù)理也相當(dāng)重視。小寶寶在出生后3天順利擺脫呼吸機(jī)，在后來的出院診斷上，也未見顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化等重大早產(chǎn)兒并發(fā)癥。

（陳女士的剛剛出生的寶寶）

緊接著，姚書忠教授繼續(xù)主刀為患者進(jìn)行了子宮切除手術(shù)。羅艷敏教授在接受采訪時指出，由于剖宮產(chǎn)之后，子宮有創(chuàng)面，一般的產(chǎn)婦產(chǎn)后血液處于高凝狀態(tài)加上子宮收縮，可以減少出血。但是，在心臟手術(shù)期間進(jìn)行體外循環(huán)之后，患者處于抗凝狀態(tài)，會造成子宮創(chuàng)口持續(xù)開放，發(fā)生大出血導(dǎo)致孕婦死亡。因此，在專家會診時曾針對大出血的預(yù)防提出幾項(xiàng)方案，在經(jīng)患者及家屬同意后，決定在其生產(chǎn)后進(jìn)行子宮次全切除術(shù)。

隨后，心臟外科張希教授、熊邁教授接下“接力棒”，這次進(jìn)行的則是“再次二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)+左心房重建術(shù)”。張希教授表示，患者此前已經(jīng)進(jìn)行過心臟手術(shù)，所以心臟與周圍組織發(fā)生了嚴(yán)重的粘連，而且術(shù)中也發(fā)現(xiàn)其機(jī)械瓣已經(jīng)被血栓栓塞了大部分，好在其機(jī)械瓣是雙葉瓣，還有一個瓣葉能少許活動，若是再耽誤手術(shù)時間，后果將更加嚴(yán)重。

同時，為保證手術(shù)“接力”任務(wù)“一路暢通”，麻醉科馮霞教授在麻醉藥物的選用及用量進(jìn)行了縝密的選擇判斷、體外循環(huán)科榮健教授也準(zhǔn)備了多重預(yù)案，精準(zhǔn)把控體循進(jìn)程。超聲醫(yī)學(xué)科林紅教授也在密切監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦以及胎兒的情況。

最終，在多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)的共同努力下，手術(shù)十分順利地完成了。據(jù)了解，陳女士在術(shù)后第二天便拔除氣管插管，第三天就轉(zhuǎn)出心胸外科ICU回到普通病房。術(shù)后一個月，母子健康出院。

陳女士這次的懷孕經(jīng)歷真可謂兇險萬分，不過她確實(shí)是幸運(yùn)的。但是，與其等到意外降臨的時候再祈禱運(yùn)氣降臨，還不如提前做好意外防護(hù)與管理。羅艷敏教授、熊邁教授提醒患者，心臟機(jī)械瓣膜置換后必須要定期監(jiān)測、自我管理，務(wù)必要保證華法林的抗凝強(qiáng)度達(dá)到要求。若同時還與生育需求，孕前還需要到大型三甲醫(yī)院對其心臟功能進(jìn)行充分的評估。

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