心臟再同步治療（CRT）心衰自1993年問世以來經(jīng)歷了3個階段：1、治療心衰：自MUSTIC研究到CARE-HF研究，超過4500多例心衰患者的臨床試驗，肯定了CRT在 NYHA ⅢⅣ級患者中改善癥狀、降低死亡率（約30%）的作用，使其治療心衰的適應(yīng)證從Ⅱb類上升為Ⅰ類（證據(jù)級別：A）。2、抑制心衰進(jìn)展：包括REVERSE、RAFT和MADIT-CRT試驗，明確了CRT對NYHAⅠⅡ級患者具有抑制心臟重塑、延緩心衰進(jìn)程和降低心衰住院和死亡率的作用，同樣被2012年相應(yīng)的指南中列為Ⅰ類適應(yīng)證。3、預(yù)防心衰的發(fā)生：鑒于右室起搏的弊端，對心功能基本正常但需要心室起搏的患者直接CRT預(yù)防心衰的發(fā)生，防患于未然。這方面的研究正在進(jìn)行Biopace/BLOCK HF，已初步取得意料中的結(jié)果。

有關(guān)CRT的指南分別在2002、2005、2007、2008、2010和2012年由不同的學(xué)會先后結(jié)合不斷出現(xiàn)的大規(guī)模隨機(jī)對照臨床研究結(jié)果進(jìn)行了修訂。2012年ESC 急性慢性心力衰竭診斷和治療指南和2012年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常器械治療指南分別就CRT部分進(jìn)行了修訂。與以往指南不同的部分主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1、更強(qiáng)調(diào)束支傳導(dǎo)阻滯類型的地位：以往指南只要求QRS波的寬度≥120ms，至于室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的類型并未作出規(guī)定。近年來的研究及以往研究亞組分析及薈萃分析發(fā)現(xiàn)，CRT可以顯著改善完全左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）患者心功能不全癥狀與生存，但對非CLBBB的改善明顯差。右束支傳導(dǎo)阻滯是CRT-D患者術(shù)后預(yù)后差的獨立預(yù)測因素。因此，非LBBB已從CRTⅠ類適應(yīng)證中刪除，非LBBB（且QRS時限需≥150ms）降為Ⅱa類適應(yīng)證（證據(jù)級別為A）；

2、提高了對QRS波寬度的要求并對此進(jìn)行了分類：以往指南QRS波的寬度定為≥120ms。新近研究發(fā)現(xiàn)CRT 的療效在一定范圍內(nèi)與術(shù)前QRS波的寬度相關(guān)。2012年ACC/AHA/HRS制定的指南中I類適應(yīng)證的要求為≥150ms且必須是CLBBB（ESC仍為≥120ms但也必須是CLBBB）。當(dāng)QRS時限為120149ms（仍要求LBBB）時降為Ⅱa類適應(yīng)證。如為非LBBB，則時要求QRS時限≥150ms且為Ⅱa而非Ⅰ類適應(yīng)證。

3、降低了對NYHA分級的要求：2008年HRS制定的器械指南中要求NYAHⅢⅣ，而NYHA為Ⅱ級時為Ⅱ類適應(yīng)證。隨著REVERSE、MADIT-CRT和RAFT這些CRTD在NYHA I II級患者中應(yīng)用的臨床研究結(jié)果問世，發(fā)現(xiàn)CRTD對這些患者同樣能夠逆?zhèn)餍氖抑貥?gòu)，降低全因死亡率和住院率。因此NYHAⅠⅡ級患者，如滿足LVEF≤35%，竇性心律，LBBB且QRS時限≥150ms時也升級為CRT的Ⅰ類適應(yīng)證（證據(jù)級別A）。即新指南強(qiáng)調(diào)了對存在適應(yīng)證的心衰患者應(yīng)及早進(jìn)行CRTD治療。

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