針對胰島素抵抗的藥物

胰島素增敏劑：噻唑烷二酮類藥物是一類直接針對胰島素抵抗的新藥，可減輕2型糖尿病、糖耐量損害（IGT）和非糖尿病肥胖者的胰島素抵抗。代表藥物有：馬來酸羅格列酮（文迪雅）和鹽酸吡格列酮（艾?。?。此類藥物一般需用藥4～8周才能達到最大療效。這類藥物可促進胰島素介導的葡萄糖利用而改善胰島素的敏感性，降低血糖。此外有研究認為此類藥物還可保護B細胞分泌功能。這些藥物本身并不刺激胰島素的產生，必須在有胰島素存在時才能起作用。雖然現(xiàn)有的國內外臨床試驗結果并未發(fā)現(xiàn)羅格列酮和吡格列酮有明顯的肝毒性，但在使用這些藥物過程中仍需定期監(jiān)測肝功能，若轉氨酶升高大子正常上限2.5倍則不宜使用。該類藥另一不良反應是水鈉潴留所致的凹陷性浮腫，一般可自行消退，充血性心衰2級或以上的患者禁忌使用。單藥治療能使HbAlc下降約1%。

雙胍類藥物：可作為超重或肥胖的2型糖尿病患者的一線治療藥物。這類藥物有苯乙雙胍（降糖靈）和二甲雙胍（格華止、美迪康）。二甲雙胍主要通過抑制肝糖輸出改善肝臟胰島素敏感性和增強外周組織對葡萄糖利用而降低血糖。由于它不刺激胰島素分泌，單獨使用不會引起低血糖。長期使用還有降低體重，糾正血凝系統(tǒng)異常，改善血脂等諸多益處。每日二甲雙胍用量在500～2000毫克范圍內。單藥治療能使空腹血糖下降3.3～4.4mmol/L，餐后血糖下降4.4mmol/L左右，HbA1c下降1.5%～2.0%。主要不良反應為食欲不振、惡心、腹瀉等消化道癥狀，與用藥劑量無明顯關系，但從小劑量開始使用絕大多數患者均能適應。約有不到5%患者因不能耐受消化道反應而需停藥。另一潛在不良反應為乳酸性酸中毒，發(fā)生率非常低，每年約0.03‰，排除有禁忌證的患者時發(fā)生率近于零。主要禁忌證為腎功能不全（肌酐大于1.5毫克每分升），肝功能不全，充血性心衰等慢性缺氧性疾病，酗酒。另外80歲以上的患者可能存在年齡相關的腎功能下降，這一人群中使用該類藥物應十分謹慎。

針對胰島B細胞分泌不足的藥物

胰島素促分泌劑：目前臨床上使用的胰島素促分泌劑可分為磺脲類和非磺脲類胰島素促分泌劑兩類。常用的磺脲類降糖藥有格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達、迪沙片）、格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）和格列美脲（亞莫利、迪北）?？偟目磥?，這些藥單用可使糖化血紅蛋白平均下降1.5%～2.0%，空腹血糖下降3.0～4.0mmol/L。非磺脲類胰島素促分泌劑是近幾年用于臨床的新藥，主要有瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力）。這類藥物具有恢復第一時相胰島素分泌的作用，作用快速，持續(xù)時間短，低血糖發(fā)生率低，主要經膽道排泄。

胰島素促分泌劑的選藥原則：（1）可作為非肥胖2型糖尿病一線用藥。（2）老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列吡嗪、格列喹酮和格列奈類。（3）輕-中度腎功能不全患者可選用格列喹酮和格列奈類。（4）病程較長，空腹血糖較高的2型糖尿病可選用中-長效類藥物（格列本脲、格列美脲、格列齊特）。胰島素促分泌劑主要不良反應為低血糖和體重增加。

胰島素：英國2型糖尿病的研究（UKPDS）提示，當發(fā)展至2型糖尿病時8細胞分泌功能僅剩50%左右，無論單純飲食+運動或口服藥或胰島素治療，在發(fā)病6年后B細胞分泌功能減至25%，隨病程進展B細胞分泌功能最終衰竭。因此，理論上所有2型糖尿病與1型糖尿病一樣，其自然病程最終都要進展至需合用或完全依賴胰島素階段。胰島素使用原則：①補充治療。繼續(xù)使用口服降糖藥，選用晚上22：00～23：00注射中效或長效胰島素，控制空腹血糖，繼而改善全天血糖，該方案簡單易行，劑量從每公斤體重0.2單位開始，然后根據空腹血糖（維持4.0～8.0mmol/L）每3～5天調整一次胰島素用量，每次增減2～4單位。②替代治療。一般停用口服降糖藥，改用胰島素治療。

α—糖苷酶抑制劑

這類藥物通過可逆性抑制小腸上皮細胞刷狀緣α—葡萄糖苷酶活性，延緩復雜碳水化合物分解為可吸收的葡萄糖而降低餐后血糖水平。它不興奮胰島素的分泌，單用不產生低血糖，常用藥物有阿卡波糖（拜唐蘋）、伏格列波糖（倍欣），可單獨或與其他降糖藥合用。由于這類藥物幾乎不被吸收入血，因而肝腎功能不全時也可使用。主要不良反應為腹脹、腹瀉、排氣增加，一般開始服用時小劑量開始，逐漸增加劑量，多數患者均能良好耐受。