胰島素起始治療須盡早

傳統(tǒng)T2DM治療常采取階梯式療法，從改善生活方式到單藥口服、聯(lián)合口服，直到血糖仍不能被有效控制才考慮胰島素。我國(guó)調(diào)查顯示，病程0~2年與3~5年的患者胰島素應(yīng)用比例為2.1%和7.1%，而在病程為6~10年及10年以上患者中則為20.4%和29.5%。當(dāng)胰島素被用作最后一根救命稻草時(shí)，患者往往已連續(xù)多年血糖控制不佳。

2010年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》明確指出，在生活方式聯(lián)合口服降糖藥的基礎(chǔ)上，如果T2DM患者血糖仍未達(dá)標(biāo)，即可開(kāi)始口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療；一般較大劑量、多種口服降糖藥聯(lián)合治療糖化血紅蛋白（HbA1c）水平仍高于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療?！冻扇?型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》就胰島素單藥或聯(lián)合應(yīng)用時(shí)機(jī)給出了建議：新診斷為T(mén)2DM、HbA1c&ge9.0%且癥狀明顯；有效生活方式干預(yù)及&ge2種口服降糖藥次大劑量治療3個(gè)月血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c&ge7.0%）；出現(xiàn)無(wú)明顯誘因體重下降時(shí)，伴有急性或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、應(yīng)激情況、嚴(yán)重合并癥、肝腎功能不全的患者和妊娠患者，建議直接給予胰島素。

總之，T2DM患者在HbA1c控制不理想時(shí)，應(yīng)盡早起始胰島素治療。由于仍有相當(dāng)一部分患者存在胰島素應(yīng)用誤區(qū)，甚至不少醫(yī)務(wù)人員也對(duì)處方胰島素顧慮重重，因此須通過(guò)有針對(duì)性的系統(tǒng)培訓(xùn)，消除他們?cè)缙趹?yīng)用胰島素的顧慮，提高HbA1c達(dá)標(biāo)率。

有效、安全、經(jīng)濟(jì)的人胰島素是適宜選擇

根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點(diǎn)不同，胰島素又可分為超短效胰島素類似物及短效、中效、長(zhǎng)效和預(yù)混胰島素，而人胰島素與人體分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，較動(dòng)物胰島素免疫原性顯著下降，生物活性提高，吸收更快，且血糖控制能力好，更為經(jīng)濟(jì)，是糖尿病治療的經(jīng)典之選，在糖尿病管理中具有重要地位。

常用胰島素治療方案有每日2次預(yù)混胰島素、每日1次或2次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥和基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素。2010年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出，每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1~2次預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始方案。研究表明，亞裔人胰島&beta細(xì)胞胰島素分泌儲(chǔ)備能力低于白種人。我國(guó)糖尿病患者88%為餐后血糖升高，預(yù)混胰島素可兼顧患者對(duì)基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素的需求，僅一種制劑就可全面控制空腹及餐后血糖，更適合國(guó)人起始治療。

研究顯示，與磺脲類藥物相比，預(yù)混精蛋白鋅重組人胰島素70/30（優(yōu)泌林70/30）可持續(xù)降低HbA1c水平，且因療效不佳或副作用導(dǎo)致治療方案改變或停藥的比例均低于聯(lián)用口服降糖藥。另一項(xiàng)研究顯示，在已服用二甲雙胍的患者中，聯(lián)合每日2次精蛋白鋅重組人胰島素降低HbA1c的效果優(yōu)于聯(lián)合甘精胰島素，且患者餐后血糖控制更好，HbA1c達(dá)標(biāo)（&le7.0%）率更高。此外，安全性研究也表明，精蛋白鋅重組人胰島素與甘精胰島素所致總體低血糖發(fā)生率無(wú)顯著差異。上述結(jié)果提示，預(yù)混胰島素可提高血糖達(dá)標(biāo)率，且與基礎(chǔ)胰島素所致低血糖發(fā)生率相似，是安全有效的降糖選擇。

此外，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)已成為評(píng)價(jià)臨床治療方案的重要手段之一。我國(guó)醫(yī)療資源仍相對(duì)匱乏，且糖尿病治療為患者和國(guó)家?guī)?lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重，因此，在考慮治療方案時(shí)也應(yīng)考慮醫(yī)療費(fèi)用和患者支付能力。與胰島素類似物相比，人胰島素更為經(jīng)濟(jì)，可減少患者的醫(yī)療花費(fèi)。基于成本效益比的考慮，《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2009年版）》對(duì)胰島素選擇作出了相關(guān)規(guī)定，精蛋白鋅重組人胰島素已被包含在各省市基本藥物目錄中，并被納入部分省市的社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)范圍，便于社區(qū)醫(yī)生處方。

■奇跡&mdash&mdash胰島素發(fā)現(xiàn)之旅（一）

黎明前的黑暗&mdash&mdash胰島素發(fā)現(xiàn)之前

早在公元前1550年前后，在古埃及的紙沙草文獻(xiàn)中就已有關(guān)于糖尿病癥狀的記載；公元2世紀(jì)，古希臘名醫(yī)阿瑞托斯首次將此病稱為糖尿病，diabetes（其詞根在希臘語(yǔ)中意為篩子，因?yàn)榛颊卟煌：人?、排尿，如同篩子）一詞開(kāi)始應(yīng)用；18世紀(jì)英國(guó)人多布森首次確認(rèn)患者尿液中的甜味黏稠物質(zhì)是糖；1856年，生理學(xué)之父、法國(guó)醫(yī)生伯爾納斷言胰腺是糖尿病病源所在；1889年，法國(guó)人拉基氏證實(shí)了從胰腺中分離出來(lái)的細(xì)胞能夠降低血糖；但insulin（胰島素）作為胰腺中的神秘物質(zhì)，直至20世紀(jì)初，其是否真實(shí)存在仍處于科學(xué)假想階段。

在關(guān)于糖尿病數(shù)千年的醫(yī)學(xué)探索過(guò)程中，醫(yī)生們面對(duì)糖尿病患者和患兒的慢慢死去，始終束手無(wú)策。18世紀(jì)，美國(guó)艾倫醫(yī)生（圖1）使用的饑餓療法是唯一能延長(zhǎng)患者生命的方法。他的療法斷絕了碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪&mdash&mdash任何可能產(chǎn)生糖尿病癥狀的東西，患者只能吃一些麩皮面包、用開(kāi)水煮過(guò)3次的菠菜和卷心菜。這種極端限制飲食的療法，使患者幾乎形容枯槁，慘不忍睹（圖2）。事實(shí)上，很多患者接受此療法后不是病死，而是餓死，60%的患者死于昏迷。在胰島素發(fā)現(xiàn)之前，全世界有幾百萬(wàn)人在遭受著這樣的厄運(yùn)。

然而，也正是饑餓療法，延長(zhǎng)了一些患者的生命，讓他們最終幸運(yùn)地迎來(lái)了胰島素誕生的曙光。