脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤的治療方法有哪些？

1、一般治療原則

傳統(tǒng)的患眼摘除術(shù)，在國(guó)內(nèi)仍為治療葡萄膜惡性黑色素瘤的主要手段。但國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者對(duì)眼球摘除術(shù)的有效性產(chǎn)生了懷疑，認(rèn)為眼球摘除不能免除轉(zhuǎn)移的可能性，甚至可能有助于腫瘤的播散。定期觀(guān)察，光凝治療、放射治療（如鞏膜表面敷貼放療，電荷粒子束放療，伽瑪?shù)吨委煹龋?、局部切除術(shù)等方法在不少?lài)?guó)家已成為主要的治療手段。在選擇治療方法時(shí)應(yīng)考慮到以下一些因素。

手術(shù)療法：最主要是早期診斷，及時(shí)摘除眼球，摘除時(shí)，視神經(jīng)要盡可能剪長(zhǎng)一些，因腫瘤有可能沿視神經(jīng)蔓延，如眶內(nèi)組織被腫瘤波及則應(yīng)作眶內(nèi)容剜除術(shù)。對(duì)位于虹膜及睫狀體者，可行虹膜切除術(shù)及虹膜狀體切除術(shù)。近年來(lái)有人統(tǒng)計(jì)行眼球摘除者更容易加快腫瘤轉(zhuǎn)移，而且隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，不手術(shù)者的生存率并不低于手術(shù)者，因此主張對(duì)一眼因其他原因已失明時(shí)，建議暫不手術(shù)，給于免疫治療。

（1）視力 在不影響生命預(yù)后的前提下，盡可能保存患眼的視力，采取保守療法。如果腫瘤生長(zhǎng)迅速，視力喪失已不可逆轉(zhuǎn)，或腫瘤較大，已經(jīng)喪失視力者，一般需摘除患眼。當(dāng)患眼是患者惟一有視力的眼，對(duì)側(cè)眼視力差時(shí)，在不改變生命預(yù)后的前提下，盡可能避免摘除眼球，以挽救有用的視力。

（2）腫瘤大小及部位 直徑<10mm、厚度<3mm的較小的脈絡(luò)膜黑色素瘤，通過(guò)超聲波、眼底照相等檢查，生長(zhǎng)并不活躍者，應(yīng)進(jìn)行定期觀(guān)察。直徑10～15mm、厚度3～5mm中等大小的腫瘤，可選擇定期觀(guān)察，放射治療，局部切除或眼球摘除。直徑超過(guò)15mm、厚度5～10mm的較大的腫瘤，可以選擇放射治療，局部切除或眼球摘除。對(duì)于厚度超過(guò)10mm的大腫瘤，最安全的措施是眼球摘除。近赤道部生長(zhǎng)活躍的小的或中等大的黑色素瘤，可以采取放射治療或局部切除術(shù)；而同樣大小的腫瘤如位于后極部，通常采用放射治療。視盤(pán)附近的黑色素瘤可以放療，但包繞視神經(jīng)的腫瘤應(yīng)行眼球摘除術(shù)。

（3）腫瘤的生長(zhǎng)特征 脈絡(luò)膜黑色素瘤大多數(shù)呈結(jié)節(jié)狀，腫瘤的基底直徑比厚度大2倍左右，可選擇局部切除或放射治療。彌漫性生長(zhǎng)的黑色素瘤其基底直徑比厚度大許多倍，甚至呈環(huán)繞眼球生長(zhǎng)，致葡萄膜普遍增厚，容易發(fā)生廣泛性視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)浸潤(rùn)及眼外蔓延，保守治療效果差，最好選擇眼球摘除術(shù)。鞏膜外輕度蔓延且有完整包膜者亦不是放療或局部切除的禁忌證。對(duì)于鞏膜外大范圍的蔓延、邊界不清者宜眼球摘除，大塊的眶內(nèi)轉(zhuǎn)移宜選擇眶內(nèi)容摘除術(shù)。

（4）患者全身狀況 全身狀況好的，瘤體較大且視力已經(jīng)喪失者，宜選擇眼球摘除術(shù)。有嚴(yán)重全身病患者宜采取保守治療。已經(jīng)發(fā)生全身轉(zhuǎn)移的患者亦不強(qiáng)調(diào)眼球摘除。對(duì)于心理素質(zhì)較好者，即使是中等大小的腫瘤，亦可選擇放療或局部切除術(shù)，對(duì)于恐懼或憂(yōu)慮癥患者，即使是小的腫瘤亦常采取眼球摘除術(shù)。

2、定期觀(guān)察

對(duì)于部分生長(zhǎng)緩慢的脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤或疑為惡性者，暫不采取其他治療方法而定期觀(guān)察是合適的。

初診患者的較小的脈絡(luò)膜黑色素瘤表現(xiàn)為靜止?fàn)顟B(tài)，通過(guò)眼底照相及超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)其生長(zhǎng)者；大部分靜止?fàn)顟B(tài)的中等大的脈絡(luò)膜黑色素瘤；表現(xiàn)出緩慢生長(zhǎng)跡象的大部分小的或中等的腫瘤；高齡患者或患有全身疾患者；患者惟一有視力的眼所患的小的或中等大的緩慢生長(zhǎng)的脈絡(luò)膜黑色素瘤均可定期隨訪(fǎng)，每3～4個(gè)月檢查1次，包括熒光素眼底血管造影（FFA）、眼底照相、超聲波、視野、視力等眼部檢查及全身體檢，注意腫瘤大小、厚度、色素多少及分布，有無(wú)視網(wǎng)膜脫離等。如無(wú)變化每半年復(fù)查1次，隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)者應(yīng)采取其他治療措施。對(duì)于視盤(pán)及黃斑區(qū)附近的腫瘤，更應(yīng)密切觀(guān)察。對(duì)于初診時(shí)疑為脈絡(luò)膜黑色素瘤者也應(yīng)密切隨訪(fǎng)觀(guān)察4～6個(gè)月，如病情無(wú)變化改為6個(gè)月～1年隨訪(fǎng)1次。臨床上亦發(fā)現(xiàn)少數(shù)小的腫瘤，其厚度不超過(guò)2mm，而在短期內(nèi)迅速生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移者，對(duì)于這些生長(zhǎng)迅速者不能長(zhǎng)期觀(guān)察，宜早做眼球摘除術(shù)。

3、光凝治療

激光光凝適用于高度≤5D、范圍≤30o、表面無(wú)視網(wǎng)膜脫離的脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤，腫瘤部位必須易被光凝包繞，腫瘤不鄰近視盤(pán)或視網(wǎng)膜中央血管之內(nèi)，屈光間質(zhì)清晰，瞳孔能充分散大，患者同意的情況下可光凝治療。對(duì)于局部切除術(shù)中，腫瘤周?chē)慕M織切除不夠充分，可能遺留的殘余腫瘤，或術(shù)后復(fù)發(fā)的小腫瘤亦可采取光凝治療。

光凝方法采用“先包圍后殲滅法”，在腫瘤外圍正常組織作2排完整光凝包圍，激光參數(shù)為：功率500mw，光斑大小500μm，時(shí)間0.5s，以強(qiáng)濃白色光斑為宜，5周后可在色素瘢痕處重復(fù)光凝1～2次，以確實(shí)阻斷其血液供應(yīng)，而后再光凝腫瘤本身。光凝后需長(zhǎng)期密切隨訪(fǎng)觀(guān)察，每3個(gè)月檢查1次，至少2～10年，有光凝8年后復(fù)發(fā)者。隨訪(fǎng)檢查包括眼底照相、超聲波、視力、視野、熒光素眼底血管造影檢查等。如治療成功者，腫瘤區(qū)域無(wú)血管，無(wú)熒光滲漏。

4、經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委煟═TT）

溫?zé)嶂委煟╰hemotherapy，TT）一直被用于治療全身性癌癥，如皮膚黑色素瘤、乳腺癌等。1996年Shields采用經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委熋}絡(luò)膜黑色素瘤，14個(gè)月隨訪(fǎng)顯示，正確地應(yīng)用溫?zé)嶂委熆梢允?4%、厚度<4.0mm的脈絡(luò)膜黑色素瘤得到控制，對(duì)于中度大和大的腫瘤，溫?zé)嶂委熉?lián)合鞏膜表面敷貼放療，86%的患者腫瘤完全變平。

5、光動(dòng)力學(xué)治療

眼部腫瘤的光動(dòng)力學(xué)治療是光敏劑在較低能量、特定波長(zhǎng)的光激發(fā)下通過(guò)光化學(xué)反應(yīng)（非熱效應(yīng)）造成血管的阻塞，使得腫瘤組織缺血缺氧，間接破壞腫瘤細(xì)胞。光敏劑與生長(zhǎng)較快的組織如腫瘤、胚胎、新生血管組織等具有較強(qiáng)的親和力，可在腫瘤組織形成高濃度的聚集。目前國(guó)內(nèi)外光化學(xué)療法主要應(yīng)用于表淺的腫瘤，如膀胱癌、支氣管肺癌、消化道腫瘤、女性生殖器腫瘤及皮膚、皮下組織腫瘤，被證實(shí)有效。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外在光敏劑研究方面有了重大進(jìn)展，新一代光敏劑克服了代謝慢的缺點(diǎn)，避光時(shí)間大大縮短為1～2天，激光以紅光為主。國(guó)外Verteporfin用于脈絡(luò)膜新生血管膜已通過(guò)FDA批準(zhǔn)用于臨床。國(guó)內(nèi)卟啉甲醚用于膀胱癌、血紅斑痣等已取得較好成績(jī)。選用進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)光敏劑進(jìn)行較小、部位近黃斑區(qū)的脈絡(luò)膜黑色素瘤進(jìn)行治療有望獲得進(jìn)展。

6、眼球摘除術(shù)

患眼眼球摘除是治療葡萄膜黑色素瘤的傳統(tǒng)方法。但20世紀(jì)70年代末及80年代初許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)眼球摘除治療后2年患者病死率比定期觀(guān)察的患者高，并分析了眼球摘除手術(shù)可能促使腫瘤轉(zhuǎn)移，提高病死率。由于局部切除及放射治療等保守療法的改進(jìn)，既可保留眼球保存部分視力，亦不改變生命預(yù)后。多數(shù)較小的腫瘤通過(guò)觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)其生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移的傾向性很小。由于以上原因，目前歐美國(guó)家已不再把眼球摘除作為治療脈絡(luò)膜黑色素瘤的首選方法。

7、放射治療

Stallard用鐳針以及相繼發(fā)展的鈷（Co）、碘（I）、釕（Ru）、銥（Ir）、金（Au）、鈀（Pa）等敷貼放療，利用放射線(xiàn)損傷腫瘤細(xì)胞的DNA來(lái)破壞腫瘤細(xì)胞，損傷腫瘤血管使腫瘤組織發(fā)生缺血壞死。目前用于治療脈絡(luò)膜黑色素瘤的放射療法包括鞏膜表面敷貼放療、電荷粒子束放療、伽瑪?shù)吨委?。?jīng)過(guò)幾十年的臨床觀(guān)察，放射治療已取得令人鼓舞的效果，在不少?lài)?guó)家已成為治療脈絡(luò)膜黑色素瘤的最主要治療方法之一。

8、局部切除

自1914年Raubitschek首先提出手術(shù)治療葡萄膜惡性黑色素瘤以來(lái)，僅有少數(shù)報(bào)道采取局部腫瘤切除以替代傳統(tǒng)的眼球摘除術(shù)。1961年Stallard提出對(duì)獨(dú)眼葡萄膜惡性黑色素瘤如放療失敗時(shí)可采用局部手術(shù)切除，以保留患眼，挽救視力。

9、免疫療法

本病與免疫有關(guān)，可用特異性黑色素瘤轉(zhuǎn)移因子、基因工程黑色素瘤單克隆抗體及其生物導(dǎo)彈，細(xì)胞因子（rIL-2、 rIFN、rTFN等）、TIL、LAK細(xì)胞等進(jìn)行攻擊；也可通過(guò)提高機(jī)體的免疫力使腫瘤局限，甚至消失。其他免疫增強(qiáng)劑，如卡介苗、短小棒狀桿菌，酵母多糖、茯苓、豬苓、靈芝多糖、左旋米佐等都有增強(qiáng)免疫作用。