乙肝患者抗病毒過程中怎樣防止耐藥？

　　1、要使病毒在6～9個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰

　　怎樣才能達(dá)到這一指標(biāo)？開始治療前必需檢查，按血清病毒水平選擇用藥：HBV DNA≥7次方的患者，可選擇強(qiáng)效藥物恩替卡韋或替比夫定；HBV DNA≤6次方的患者，可以用拉米夫定或阿德福韋。

　　強(qiáng)化治療期有多長(zhǎng)？不同的藥物有不同的時(shí)間，為什么？如拉米夫定和替比夫定在9個(gè)月后就會(huì)逐漸出現(xiàn)耐藥，所以必需在此前使病毒轉(zhuǎn)陰，不然，就應(yīng)該換藥或加用阿德福韋。用恩替卡韋的患者絕大多數(shù)能在9個(gè)月內(nèi)病毒轉(zhuǎn)陰，萬一不能，也應(yīng)加用阿德福韋。

　　阿德福韋治療E抗原陽(yáng)性的患者，1年內(nèi)HBV DNA未必能轉(zhuǎn)陰，幸虧在1年內(nèi)罕有耐藥，還可繼續(xù)治療一個(gè)短時(shí)期；但治療E抗原陰性的患者需限定在1年內(nèi)達(dá)到指標(biāo)。

　　2、聯(lián)合用藥

　　拉米夫定單藥治療容易發(fā)生耐藥，如果與阿德福韋聯(lián)合，2、3年內(nèi)很少會(huì)耐藥。替比夫定用藥時(shí)間長(zhǎng)了也應(yīng)該加用阿德福韋;甚至用恩替卡韋時(shí)間太長(zhǎng)的都需要加阿德福韋?？傊追蚨?、替比夫定和恩替卡韋這類核苷藥，與作為核苷酸類的阿德福韋合用就很少耐藥了。

　　3、規(guī)范用藥

　　要按照病毒水平選好適當(dāng)?shù)乃?必需在開始治療的6～9個(gè)月內(nèi)使病毒轉(zhuǎn)陰;然后在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間換用適當(dāng)?shù)乃?服拉米夫定或替比夫定需要與阿德福韋聯(lián)合應(yīng)用;不能隨意改變療程和劑量。

　　4、定期檢查

　　第一年每3個(gè)月要檢查肝功和HBV DNA定量，第二年以后病毒轉(zhuǎn)陰了可以每6個(gè)月檢查一次。

　　幾種核苷類藥發(fā)生耐藥的情況各有不同

　　恩替卡韋抗病毒活性最強(qiáng)，耐藥很少，但價(jià)位較高。拉米夫定臨床應(yīng)用已經(jīng)十年了，上百萬人用過，不良反應(yīng)最少，抗病毒活性中等，價(jià)位較低，但發(fā)生耐藥的最多。替比夫定抗病毒活性也很強(qiáng)，第一年的耐藥發(fā)生率近5%，第二年就超過20%，價(jià)位適中。

　　阿德福韋抗病毒活性最低，發(fā)生耐藥很少：在“大三陽(yáng)”患者中第一年幾乎沒有發(fā)生，用到第二年也只有1.6%，但以后就逐漸多起來;在“小三陽(yáng)” 的患者中，1～5年依次有0、3%、11%、18%和29%;國(guó)產(chǎn)的代丁價(jià)格最低，療效與進(jìn)口的阿德福韋相近。

　　各種核苷類藥耐藥變異的發(fā)生率有高有低，如拉米夫定每年以20%遞增，但總有在這一比率之外的，駱抗先教授在就診中發(fā)現(xiàn)有少數(shù)用6、7年不耐藥的患者;恩替卡韋2、3年內(nèi)幾乎不發(fā)生其特定位點(diǎn)的變異，但非常少數(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)拉米夫定的變異，也見過很少數(shù)沒有變異，卻發(fā)生超過1年病毒也不降低，叫做療效不佳。