南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　致敬先生在2001年慢性乙型肝炎發(fā)病，用了三次干擾素，全是3、4個(gè)月時(shí)E抗原轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)氨酶正常。第一次停藥1個(gè)月復(fù)發(fā)，第二次停藥10個(gè)月復(fù)發(fā)。第三次復(fù)發(fā)后，用保肝降酶治療，好了5個(gè)月又復(fù)發(fā)，再用降酶藥，轉(zhuǎn)氨酶正常4個(gè)月后，HBV DNA自然轉(zhuǎn)陰了。正常1年半，什么藥也沒吃。07年3月HBV DNA、轉(zhuǎn)氨酶又反跳，再點(diǎn)滴降酶藥，每隔2、3個(gè)月查一次HBV DNA，發(fā)病之初6次方，然后5次方、4次方，又轉(zhuǎn)陰了。致敬先生問：假如乙肝能自行緩解的話，不如就讓它自行緩解后，經(jīng)一兩年復(fù)發(fā)就降酶，這想法有道理嗎？

　　我沒有見過致敬先生，從《博客》的交流中，推想他是一位細(xì)心、務(wù)實(shí)，能往深處考慮問題的人士。他以自己的三次發(fā)病、又自行緩解的經(jīng)歷，提出上述問題。他雖然不是醫(yī)生，由于勤奮學(xué)習(xí)，對乙肝已經(jīng)有較多了解；他當(dāng)前沒有抗病毒治療，但能定期復(fù)查，能及時(shí)處理。每個(gè)患者都有自己的特定情況，只要細(xì)致分析，在醫(yī)學(xué)知識(shí)的指導(dǎo)下，都應(yīng)該有自己的解決辦法。

　　慢性乙肝攜帶者能自然恢復(fù)嗎？

　　慢性乙肝病毒攜帶者約25%發(fā)作為肝炎，就是當(dāng)前存在的輕重不等的病人；約75%是穩(wěn)定的慢性攜帶者。在“大三陽”的慢性攜帶者之中，大約每年有10%會(huì)自然轉(zhuǎn)為“小三陽”；在“小三陽”的慢性攜帶者之中，大約每年有5%會(huì)自然清除“小三陽”；在全體慢性攜帶者之中，大約每年有2%～3%會(huì)自然清除病毒而最終恢復(fù)。

　　慢性攜帶狀態(tài)的清除與年齡和性別相關(guān)：女性能較早清除攜帶；越年小的攜帶越穩(wěn)定，年齡漸老的清除的漸多。小兒和少年因乙肝疫苗普種，感染已大幅度降低；當(dāng)前成年人中約有10%是慢性乙肝攜帶者，而60歲以上的人不到5%，80歲以上的至今我僅見過數(shù)人，90歲以上的慢性攜帶者我還從未見過。經(jīng)過漫長歲月的乙肝病毒攜帶，逐漸發(fā)展了特異的抗病毒免疫，最終幾乎都能清除病毒，所以慢性乙肝攜帶者不是終身感染。

　　慢性乙型肝炎也能自然恢復(fù)嗎？

　　慢性乙型肝炎也可有自發(fā)的血清病毒和HBeAg清除，隨訪1～10年可在15%的小兒、23%的青年人和27%中年以上的患者，有自發(fā)性HBeAg清除或抗HBe轉(zhuǎn)換。

　　絕大多數(shù)“小三陽”已經(jīng)肝功能正常和檢不出血清HBV DNA，肝內(nèi)雖然還有病毒，但已經(jīng)復(fù)制很少，新生的肝細(xì)胞很少被傳染，感染的肝細(xì)胞總要衰老被新陳代謝掉，經(jīng)過較長時(shí)間后，“小三陽”也會(huì)自然轉(zhuǎn)陰的。

　　慢性乙型肝炎怎樣自然恢復(fù)？

　　極大多數(shù)慢性乙型肝炎病人，如果不經(jīng)過抗病毒治療，可能病變會(huì)逐漸發(fā)展，最終約有40%加重為肝硬化；但也確有少數(shù)患者會(huì)自然好轉(zhuǎn)。那么，自然恢復(fù)的慢性乙型肝炎要經(jīng)歷怎樣的過程呢？

　　第一種過程是炎癥反復(fù)活動(dòng)：多數(shù)是肝纖維化逐漸增多，病變進(jìn)展；也有免疫逐漸增強(qiáng)的患者，最后能夠自然恢復(fù)。兩種結(jié)局都與炎癥程度相關(guān)：如調(diào)查肝炎患者的血清HBeAg清除，觀察12個(gè)月，谷丙酶＜正常值2.5倍的患者不到10%HBeAg清除、相當(dāng)于谷丙酶正常值2.5～5倍的患者有10%HBeAg清除、＞正常值5倍的超過40%的患者HBeAg清除；相反，肝纖維化加重的程度也與谷丙酶的水平成正比。

　　實(shí)際上當(dāng)前完全不治療、聽其自然發(fā)展的患者不多，用一些降酶藥，甚至用過干擾素，總會(huì)對恢復(fù)有所幫助吧。

　　其實(shí)在評(píng)估干擾素的效果時(shí)，應(yīng)考慮相當(dāng)比率的自發(fā)性“大三陽”清除，干擾素的治療效果，實(shí)際上只是在自發(fā)性HBeAg清除基礎(chǔ)上的提高。

　　第二種過程是炎癥急性加劇：由于某些原因，有些患者病情突然加重，血清轉(zhuǎn)氨酶升高到正常值的10倍以上、甚至出現(xiàn)黃疸，極度疲乏、惡性嘔吐。經(jīng)過住院治療逐漸恢復(fù)，此時(shí)血清病毒可能檢不出，“大三陽”可能也轉(zhuǎn)陰。有人以為某些降酶藥也能抗病毒，實(shí)際是大量復(fù)制病毒的肝細(xì)胞被破壞，病毒也被清除掉。等到炎癥逐漸控制，血清轉(zhuǎn)氨酶逐漸降低，此時(shí)多數(shù)人血清病毒還會(huì)逐漸增高。但也有少數(shù)人炎癥活動(dòng)后抗病毒免疫建立，而最終病情緩解。

　　第三種過程是經(jīng)過漫長的歲月，在不知不覺中自然恢復(fù)的；但也有經(jīng)過漫長的歲月，在不知不覺中發(fā)生肝硬化的。

　　應(yīng)該怎樣對待自然恢復(fù)？

　　慢性乙肝病毒感染確實(shí)可能自然恢復(fù)，上述慢性乙型肝炎的三種病情過程都可以有兩種正反不同的結(jié)局：多數(shù)加重和少數(shù)恢復(fù)，我們很難對兩種結(jié)局預(yù)先知道，而對治療做出決定。健康和生命不能賭博，不能圖僥幸，還是去抗病毒治療吧。

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