南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染內(nèi)科副主任醫(yī)師 姜榮龍

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)是內(nèi)膽管進行性破壞并以慢性膽汁淤積為主要特征的不明原因的疾病。

　　發(fā)病機制

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化經(jīng)歷四個典型的發(fā)展階段，Ⅰ期是正常的膽管發(fā)生糜爛伴有片狀炎癥及間隔和小葉間膽管破壞，也可發(fā)現(xiàn)肉芽腫，Ⅱ期接著發(fā)生膽管增生，門管區(qū)開始被破壞，炎癥向肝實質擴散，膽管大量增生，門脈周圍纖維化形成，Ⅲ期膽管增生及炎癥程度降低，纖維條索與門管區(qū)相連。Ⅰ帶內(nèi)出現(xiàn)明顯的膽汁淤積和Mallory玻璃樣變.Ⅳ期出現(xiàn)堅硬，規(guī)則，膽汁染色明顯的再生小結，形成肝硬化。如果無肉芽腫及特征性的膽管病變就很難將原發(fā)性膽汁性肝硬化與其他類型的肝硬化相區(qū)別，與組織學分期有關的問題是，上述各期之間有明顯的重疊，尤其是Ⅱ，Ⅲ期，并且分期可能不反映臨床狀況(如一個Ⅲ期病變的病人可能無臨床表現(xiàn))。

　　癥狀和體征

　　盡管原發(fā)性膽汁性肝硬化在各年齡組男女人群中都可發(fā)生，但90%以上發(fā)生在35~70歲的女性病人，而且往往潛隱發(fā)病，大約50%的病人在發(fā)現(xiàn)時無癥狀，僅在常規(guī)血清生化檢查時出現(xiàn)異常。

　　在約50%的病人，皮膚瘙癢和/或原因不明的疲倦是最初的癥狀，而且可能在幾個月甚至幾年后才出現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)，大約50%的病人肝臟腫大，堅硬，但無觸痛；25%的病人脾臟腫大；約15%的病人同時出現(xiàn)皮膚黃瘤和黃斑瘤；10%的病人發(fā)生色素過度沉著；20%的病人出現(xiàn)黃疸，并隨著時間進展，與其他癥狀合并存在。其他可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)包括杵狀指，代謝性骨病(如骨質疏松)，外周神經(jīng)病，腎小管酸中度和脂肪瀉(由于膽汁淤積和胰腺分泌功能障礙引起)，隨著病情的進展，肝硬化的所有特征及并發(fā)癥都可出現(xiàn)。原發(fā)性膽汁性肝硬化常與自身免疫性疾病有關(如類風濕關節(jié)炎，硬皮病，干燥綜合征和自身免疫性甲狀腺炎)。

　　實驗室檢查

　　該病的早期實驗室檢查結果表現(xiàn)為膽汁淤積的特征，而且伴有堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉氨酶與血清膽紅素和轉氨酶不成比例地升高。事實上，血清膽紅素水平在原發(fā)性膽汁性肝硬化早期往往正常，血清膽固醇和脂蛋白常常升高。血清白蛋白在疾病早期正常。球蛋白常常升高。尤其是血清IgM呈特征性升高。針對線粒體內(nèi)膜某一成分的抗線粒體抗體對于診斷非常重要(＞95%的病人可出現(xiàn))，但在自身免疫性慢性活動性肝炎中也可檢測到。

　　診斷和預后

　　要鑒別診斷的疾病包括：肝外膽道梗阻，慢性活動性肝炎，原發(fā)性硬化性膽管炎，藥物性膽汁淤積。有可能治愈的肝外膽道梗阻要盡早排除，超聲檢查及某些情況下ERCP檢查也有必要。肝活檢可以確診，但往往是非特異性的，少數(shù)情況下需作診斷性剖腹探查術。

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化的發(fā)展過程各不相同，可數(shù)年不影響病人的生活質量，無臨床表現(xiàn)的病人在2~7年后可出現(xiàn)癥狀，病情緩慢進展提示病人可長期存活。有些病人10~15年僅有輕微的癥狀，其他在3~5年惡化，血清膽紅素增高，伴有自身免疫紊亂，組織學變化不斷進展提示預后不良。膽紅素＞6mg/dl(100μmol/L)生存時間＜2年。當瘙癢消失，黃斑瘤萎縮，血清膽固醇下降，提示預后良好，原發(fā)性膽汁性肝硬化的最終表現(xiàn)與其他類型肝硬化相似：門脈高壓和食道靜脈曲張，腹水，肝，腎功能衰竭等。

　　治療

　　無特異性治療。皮膚瘙癢可用消膽胺控制。每日6~12g,分次口服。骨質疏松尤其難以治療。雌激素可能有一些效果。脂肪痢的病人需補充Ca和維生素A，D和K，以防止它們的缺乏。原發(fā)性膽汁性肝硬化并發(fā)癥的治療與其他類型肝硬化相同。皮質類固醇激素已被應用，但一般認為應忌用，因為皮質類固醇激素可加重骨質疏松，在許多臨床實驗中，其他免疫抑制劑的應用也未能提高病人的生活質量或延長其壽命。秋水仙素0.6mg，每日2次，可減輕肝纖維化，可能有一定的作用。熊去氧膽酸每日10mg/kg可改善肝功能，提高生存率，延遲肝移植，原發(fā)性膽汁性肝硬化是肝移植的最好指征之一，其療效較好。

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