南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　有一位匿名‘好人多多平安’的網(wǎng)友，是一位珍惜健康、想盡辦法要求確診的人，如果每位乙肝患者都像他這樣，當(dāng)前就不會(huì)有這樣多的肝硬化和肝癌了。他因?yàn)锽超發(fā)現(xiàn)“肝里有多個(gè)高回聲區(qū)”，提示有可能是肝硬化的小結(jié)節(jié)。在當(dāng)?shù)刈鲞^(guò)多次檢查，沒有結(jié)論，從浙江來(lái)廣州看門診。我詳細(xì)解釋過(guò)，他總是心存疑慮，做過(guò)磁共振，沒有發(fā)現(xiàn)，仍不安心，最近又做了肝穿刺，只是很輕微的肝炎。他貼過(guò)多次跟帖，我把他的一系列跟帖和我的回復(fù)摘要整理，希望從這一事例能加深對(duì)B超的認(rèn)識(shí)。

　　B超比磁共振更可信嗎？

　　我是9月12日從浙江來(lái)看您門診的。我的情況：男，33歲。從20歲小三陽(yáng)，每年查肝功一次，都正常。07年10月B超：回聲密集，欠均勻，肝內(nèi)多個(gè)高回聲區(qū)，最大8MM。當(dāng)即做CT診斷肝微小囊腫。今年6月做B超：肝回聲增強(qiáng)、增粗，分布不均勻，見多個(gè)高回聲區(qū)，3-8MM，門脈主干1.0MM。9月做B超描述同前，提示：慢性肝病伴小結(jié)節(jié)。9月12日來(lái)南方看您門診，我自己要求做了磁共振：肝及腎多發(fā)小囊腫。我回浙江后，有醫(yī)師說(shuō)：B超發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)很小，磁共振可能發(fā)現(xiàn)不了。我當(dāng)即打電話到南方醫(yī)院影像科問(wèn)醫(yī)師，回答說(shuō)磁共振的切割距離是5.4MM切割，有漏檢的可能。因此我再做了B超，都說(shuō)有小結(jié)節(jié)，考慮是增生性的，結(jié)合肝臟的其他表現(xiàn)有肝硬化的可能。

　　我又向您電話咨詢：我覺得已經(jīng)3個(gè)醫(yī)師看出是小結(jié)節(jié)，可信度較高。請(qǐng)教駱教授：

　　1、我現(xiàn)在情況您怎么看？是肝硬化早期還是更重些？

　　2、是否要做肝穿？

　　專家回復(fù)：

　　我不是影像?？漆t(yī)生，自己沒有很多經(jīng)驗(yàn)，我只可能按照主流文獻(xiàn)中的觀點(diǎn)來(lái)判斷。一般認(rèn)為： B超主要能診斷：門靜脈高壓、占位性病變、以及少數(shù)彌漫性病變，如脂肪肝。B超對(duì)一般肝炎和早期肝硬化的靈敏性，并不能超過(guò)CT和磁共振，同時(shí)做過(guò)磁共振或CT，結(jié)果如有矛盾，應(yīng)以磁共振和CT為準(zhǔn)，B超檢查的重要結(jié)果，如結(jié)節(jié)或腫瘤，必需磁共振或加強(qiáng)CT來(lái)確定。

　　磁共振的切割距離5.4MM.，小于5.4MM的孤立腫瘤病灶可以漏掉；而肝硬化是彌漫性病變，即使是早期肝硬化，也不會(huì)只有1個(gè)小于5.4MM的結(jié)節(jié)，一般不會(huì)漏掉。你重復(fù)做磁共振，總不會(huì)每個(gè)小于5.4MM的結(jié)節(jié)都在切割的間隔內(nèi)而被漏掉吧？

　　你在我科做肝纖維化掃描，遠(yuǎn)沒有達(dá)到肝硬化的積分，也可能因胖一些或輕度脂肪肝而漏掉了。

　　因?yàn)椴《娟幮?，肝功正常，所以不是肝穿刺的指針?/p>

　　再退一步說(shuō)，如果你真有肝硬化，也不是現(xiàn)有活動(dòng)性肝硬化，只是過(guò)去的歷史問(wèn)題，并不需要抗病毒治療，只要定期檢查，絕大多數(shù)不會(huì)復(fù)發(fā)。

　　以上是我的個(gè)人觀點(diǎn)，臨床中可能有非常少數(shù)的例外，我只是按常理討論，供你參考。

　　B超“肝有小結(jié)節(jié)”，血清有微量病毒，肝功能正常，需要抗病毒治療嗎？

　　我昨日DNA結(jié)果出來(lái)了，9.78×10*3次方,今年4月18號(hào)的DNA是1.37×10*3次方，其他3次陰性，看來(lái)我的病毒是在10*3次方上下波動(dòng)，并不完全陰性啊！我的情況看來(lái)并不穩(wěn)定！

　　我還是想做個(gè)肝穿看看我的情況怎么樣，因3次B超有說(shuō)結(jié)節(jié)，我還是會(huì)擔(dān)心的。我昨天看到一個(gè)肝硬化病人，他的谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶只不過(guò)是16,18啊！看來(lái)乙肝比我想象的要復(fù)雜。

　　請(qǐng)教駱教授：

　　1、您上次說(shuō)：“因?yàn)椴《娟幮?，肝功正常，所以不是肝穿刺的指針”，那我這類DNA在10*3次方上下波動(dòng)，是否是肝穿刺的指針？

　　2、如纖維化重是否需要抗病毒治療？

　　專家回復(fù)：

　　你肝功能正常，但有低水平的病毒，檢出過(guò)2次，結(jié)果可信。

　　一般肝功能正常，不是抗病毒治療的適應(yīng)癥?？共《局委熯€需要2個(gè)條件中的1條：①證明確有肝硬化；②肝組織學(xué)有明顯炎癥。

　　為此，需要做肝穿刺。如肝穿刺未能確定上述2條中的任何1條，即使檢出病毒，仍不適合抗病毒治療。

　　肝穿刺只有很輕微的病變，B超有小結(jié)節(jié)可信嗎？

　　我的肝穿結(jié)果出來(lái)了，向您匯報(bào)下：鏡下檢查：肝小葉結(jié)構(gòu)完整，小葉肝細(xì)胞氣球樣變，腫脹，部分肝細(xì)胞見糖原核，部分肝細(xì)胞大核，雙核，血竇見中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，見8個(gè)匯管區(qū)，其中2個(gè)匯管區(qū)見輕度炎癥，少數(shù)淋巴組織浸潤(rùn)，纖維組織輕度增生。

　　病理診斷：“肝穿活檢”肝細(xì)胞廣泛腫脹，小數(shù)匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維化2/6期。

　　請(qǐng)教駱教授：沒炎癥的級(jí)別？纖維化2期就會(huì)有結(jié)節(jié)嗎？奇怪？還是因?yàn)槔w維化重的地方?jīng)]穿到呢？

　　專家回復(fù)：

　　你的肝穿刺可能因炎癥細(xì)胞很少，沒有分級(jí)。肝纖維化按6期分法，要到5/6期才有結(jié)節(jié)。肝穿刺如組織過(guò)小因纖維化分布不均，結(jié)節(jié)有可能漏掉，你的肝組織有8個(gè)匯管區(qū)不算短，漏掉的可能性不大。肝組織病變的分布可以不太均勻，一般不會(huì)相差太遠(yuǎn)，如有的部位是4/6期，有的部位才有可能是5/6期小結(jié)節(jié)。

　　你肝穿刺的結(jié)果相當(dāng)于大多數(shù)醫(yī)院分類的G0S1（炎癥0級(jí)，纖維化1期）或G1S1，是最輕微的炎癥和纖維化，抗病毒治療效果很差。

　　肝臟經(jīng)常接受來(lái)自腸管的物質(zhì)，包括許多營(yíng)養(yǎng)成分和有害成分，也像胃一樣，肝細(xì)胞也可以有一些腫脹性改變。

　　肝穿刺的結(jié)果可信嗎？

　　按照您的分析，我的理解：

　　1、基于我的肝穿刺的結(jié)果：G1S1，但有低水平的病毒，也不是抗病毒治療的適應(yīng)癥。

　　2、定期查：肝功能，DNA，甲胎蛋白，B超。

　　我擔(dān)心的是：3個(gè)B超主任醫(yī)生看到的都是說(shuō)肝里見數(shù)個(gè)3-8MM增強(qiáng)回聲區(qū)，小結(jié)節(jié)；而且肝回聲增粗，分布不均勻。但肝穿刺的結(jié)果：G1S1。

　　我想請(qǐng)教駱教授：是否在數(shù)個(gè)3-8MM增強(qiáng)回聲區(qū)周圍纖維化重，而在肝穿刺的地方纖維化輕呢？也就是說(shuō)我的纖維化輕重分布不均勻，是否有這個(gè)可能性？我想重視肝穿刺結(jié)果，但也不能輕示B超的結(jié)論！

　　專家回復(fù)：

　　許多年前，我對(duì)大約100位患者做肝穿刺，征得他們同意，在一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)向2個(gè)方向穿刺，大約在肝內(nèi)相距7公分。比較2份肝組織標(biāo)本，確有少數(shù)不同，叫做“取樣誤差”。但也只是程度有些不同，比如說(shuō)一處是S3，另一處卻看到S4（小結(jié)節(jié)）。你的肝組織是G1S1，不太可能另一處有結(jié)節(jié)。

　　B超在經(jīng)典肝臟病學(xué)中的位置大體如下：B超對(duì)肝臟疾病主要是一種篩檢的方法，除了囊腫、血管瘤、脂肪肝、中度以上的肝硬化、有合并癥的門靜脈高壓、大肝癌等幾種病變可以比較準(zhǔn)確的診斷，它對(duì)結(jié)節(jié)的性質(zhì)很難準(zhǔn)確描述。

　　B超的應(yīng)用和優(yōu)缺點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)中已有明確的限定，按國(guó)外的《指南》規(guī)定，有肝硬化和肝癌高危的患者，每年也只需要做B超2次；對(duì)于一般肝炎診斷意義很有限。但在我國(guó)大陸許多患者對(duì)其功能估計(jì)過(guò)高，造成資源浪費(fèi)，已成為普遍性的問(wèn)題。我寫過(guò)一篇博文《B超檢查對(duì)慢性乙型肝炎有什么意義》，似乎很少人看，至今網(wǎng)友跟帖提問(wèn)不少，我反復(fù)解釋，收效甚微。萬(wàn)般無(wú)奈，我只好說(shuō)：少做B超，何苦花錢買煩惱呢？

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