診斷細(xì)菌性肝膿腫是一種嚴(yán)重的消耗性疾病，是由細(xì)菌引起的肝化膿性炎癥，細(xì)菌可經(jīng)膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈和開(kāi)放性傷口直接進(jìn)入肝臟。肝臟接受肝動(dòng)脈和門靜脈的雙重血供，并通過(guò)膽道與腸腔相通，因此肝臟受細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)和途徑較多，但肝臟有豐富的血液循環(huán)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，可以殺滅入侵的細(xì)菌，不易形成肝膿腫。若人體反抗力弱時(shí)，入侵的化膿性細(xì)菌會(huì)引起肝臟感染而形成膿腫［2］。

　　細(xì)菌性肝膿腫根據(jù)臨床癥狀、體征和輔助檢查大多能明確診斷，但仍有誤診和漏診，其誤診或漏診的原因主要是肝膿腫并發(fā)癥所致，其次為無(wú)明顯癥狀且膿腫未明顯液化者誤診為肝臟實(shí)質(zhì)性占位。本組91例明確診斷，7例未能確診，2例誤診為急性化膿性膽管炎，1例肝膿腫破潰致彌漫性腹膜炎者被誤診為急性闌尾炎伴穿孔，1例膿腫破潰致膿胸者曾被誤診為急性胸膜炎，1例無(wú)明顯癥狀且液化并合并潰瘍性結(jié)腸炎誤診為肝囊腫，2例誤診為肝癌，待膿腫明顯液化且出現(xiàn)畏寒發(fā)熱時(shí)才得以明確診斷。因而筆者認(rèn)為對(duì)于細(xì)菌性肝膿腫的診斷，只要具體詢問(wèn)病史，并根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)結(jié)合肝臟B超和CT／MRI等輔助檢查并進(jìn)行全面綜合分析，方可明顯降低誤漏診率。

　　本組細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希桿菌，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［3］。上述兩組細(xì)菌均屬于條件致病菌，正常分布在腸道和呼吸道，只有存在膽道系統(tǒng)疾病或全身免疫功能下降的時(shí)才能經(jīng)膽道或血液循環(huán)進(jìn)入肝臟。Chou等［4］報(bào)道，483例細(xì)菌性肝膿腫中絕大多數(shù)均患有基礎(chǔ)疾病，其中以膽道系統(tǒng)疾病和糖尿病為最多。本組38例合并有膽道疾病，7例合并糖尿病。由此可見(jiàn)，膽系疾病和糖尿病為細(xì)菌性肝膿腫的2個(gè)主要易患因素。

　　細(xì)菌性肝膿腫治療

　　經(jīng)皮肝穿刺抽膿或加置管引流術(shù) 經(jīng)皮肝穿刺抽膿或加置管引流術(shù)目前多在B超引導(dǎo)下行肝穿刺抽膿或加置管引流，由于介入技術(shù)的不斷改進(jìn)，加之有強(qiáng)效抗生素做后盾，使得目前多數(shù)細(xì)菌性肝膿腫已能經(jīng)該方法治愈。王躍欣等認(rèn)為具有以下優(yōu)點(diǎn)，采用局麻而麻醉風(fēng)險(xiǎn)小，導(dǎo)管細(xì)而對(duì)組織損傷小且無(wú)開(kāi)腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及圍手術(shù)期并發(fā)癥，患者易于接受，并適用于年老體弱者。但同時(shí)也存在著不足，由于其沒(méi)有消除肝膿腫病因，引流不暢或引流不夠徹底，可能導(dǎo)致膽道出血，穿刺失敗等，因而其失敗率和復(fù)發(fā)率高而需再次手術(shù)治療。本組27例B超引導(dǎo)穿刺置管引流，其中2例復(fù)發(fā)，3例引流不暢，1例穿刺失敗，共6例再次手術(shù)治療。

　　1、手術(shù)切開(kāi)引流或加大網(wǎng)膜填塞治療手術(shù)

　　手術(shù)切開(kāi)引流或加大網(wǎng)膜填塞治療手術(shù)適應(yīng)證為經(jīng)抗生素正規(guī)治療無(wú)效者；膿腫5cm且有中毒癥狀如發(fā)熱、敗血癥；出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、膈下感染、膿胸或膽道出血；合并結(jié)石或梗阻而有膽道探查指征者；肝膿腫位置不宜穿刺；不能排除惡變可能。本組53例手術(shù)切開(kāi)引流或加大網(wǎng)膜填塞治療，引流時(shí)間7～24天，全部臨床治愈。其中6例為經(jīng)B超引導(dǎo)肝穿刺置管引流失敗或復(fù)發(fā)病人，1例為行膽總管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)后10多年，出現(xiàn)右肝多發(fā)肝膿腫。對(duì)膿腔較大的肝膿腫，在切開(kāi)引流、徹底沖洗清除膿腫內(nèi)壞死組織后裁剪一片帶蒂大網(wǎng)膜填入膿腔內(nèi)并縫合固定于膿腔壁，并于膿腫底部置雙套管負(fù)壓吸引引流，可起到控制感染、加壓止血、消滅死腔和促進(jìn)愈合的作用。本組2例切開(kāi)引流病人拔除引流管后3天B超復(fù)查仍有25cm×18cm和28cm×20cm膿腔，但無(wú)臨床癥狀，出院觀察1個(gè)月后復(fù)查殘余膿腫消失。

　　2、腹腔鏡肝膿腫置管引流

　　腹腔鏡肝膿腫置管引流是目前由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝膿腫置管引流廣泛應(yīng)用于臨床。祁玉波等［6］認(rèn)為腹腔鏡肝膿腫切開(kāi)引流具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、腹腔污染輕、病人恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。其適應(yīng)證同傳統(tǒng)切開(kāi)引流手術(shù)基本一致，但對(duì)心功能Ⅳ級(jí)、慢性肺源性心臟病以及其他腹腔鏡手術(shù)禁忌證者，不宜腹腔鏡肝膿腫置管引流。本組13例采用本方法治療，全部臨床治愈，而且平均住院日較傳統(tǒng)手術(shù)少6天。

　　3、肝部分切除

　　肝部分切除是治療肝膿腫的重要手段之一，其主要適應(yīng)證為：（1）慢性厚壁膿腫，引流術(shù)后長(zhǎng)期難以閉合者；（2）已形成與膿腫相通且長(zhǎng)期不愈的竇道者；（3）膿腫與膽道相通，長(zhǎng)期引流處理但不愈者；（4）肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)并發(fā)肝膿腫，肝組織萎縮者；（5）位于肝臟前緣的較大膿腫，隨時(shí)有可能破潰入腹腔致感染擴(kuò)散者，均需行手術(shù)切除病灶肝葉。本組2例行肝部分切除，1例為右肝近邊緣部慢性厚壁肝膿腫，外院引流術(shù)后膿腔難以閉合，1例為左肝外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)并發(fā)膿腫且肝組織明顯萎縮。

　　總之，細(xì)菌性肝膿腫的診斷，我們建議首選B超，在B超無(wú)法排除肝癌時(shí)可再選用CT或MRI。其治療應(yīng)根據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)，膿腫的位置、大小、數(shù)量以及所具有的治療條件采用個(gè)體化治療原則。