南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　“小三陽”肝炎的癥狀看似輕微而病情卻常常復雜；病情可以暫時緩和卻很難自愈；“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”本來是好事，少數(shù)卻有隱患，可能要在多年后才顯現(xiàn)；病變常持續(xù)低度活動、或間歇性活動，可能長期靜止后突然急性加劇……

　　“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”攜帶是好事；如果是“小三陽”肝炎卻并不一定好：病情難判斷、療效難穩(wěn)定，我們必需判病變的性狀，窺病情的幽微。如果你是“小三陽”，不必擔心，只要細心和耐心。花些時間把最近幾篇《淺談》連在一起看，如有疑慮歡迎提問，劉博士將樂意回復。

　　“小三陽”肝炎的診斷為什么困難？

　　轉(zhuǎn)氨酶升高超過6個月就是慢性肝炎，E抗原陰性的慢性肝炎，有沒有E抗體的病情相近，我們可以籠統(tǒng)的稱之為“小三陽”慢性乙型肝炎，典型的“小三陽”肝炎診斷并不困難。

　　“大三陽”肝炎與攜帶者的區(qū)別根據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶；“小三陽”肝炎也如此簡單嗎？

　　“小三陽”肝炎的病情很不穩(wěn)定：病毒水平升高的幅度較小又有波動；特別是轉(zhuǎn)氨酶水平，大多數(shù)升高有限，有的患者只是間歇性升高。

　　病毒和轉(zhuǎn)氨酶升高幅度比較小，這是“小三陽”肝炎的特點，網(wǎng)友們看過“小三陽”的病毒和免疫2篇博文，就會知道形成這些特點的原因了。

　　因為檢查結果不穩(wěn)定，如果只有一次檢查的驗單，很可能會把肝炎的診斷漏掉。

　　“小三陽”肝炎的病情有時比較隱蔽：轉(zhuǎn)氨酶只有60上下,很難與脂肪肝鑒別，甚至與勞累、飲酒、失眠……許多非肝病原因引起的轉(zhuǎn)氨酶偏高相混淆；如果轉(zhuǎn)氨酶在波動的低谷也可能會暫時正常。

　　轉(zhuǎn)氨酶升高才是“小三陽”肝炎嗎？

　　診斷“大三陽”肝炎要求轉(zhuǎn)氨酶在正常高值（40）的2倍（80）以上，因為“大三陽”肝炎時轉(zhuǎn)氨酶水平大多數(shù)很高，把診斷標準定得高一些，可以避免誤診?！靶∪枴备窝咨叩姆瓤梢院苄?，如果把標準定高了，就會把許多肝炎漏診。

　　最近的一些研究表明：由于血清病毒水平較低，病情不很活躍，轉(zhuǎn)氨酶可以在正常范圍。

　　轉(zhuǎn)氨酶正常的“小三陽”慢性肝炎的病毒水平波動在3～5次方，肝穿刺發(fā)現(xiàn)有輕度炎癥和不同程度的纖維化。

　　如將正常范圍的血清轉(zhuǎn)氨酶水平分為低值(20以下)和高值(20～40)：非活動性攜帶者的轉(zhuǎn)氨酶常在低值；轉(zhuǎn)成“小三陽”慢性肝炎的患者常是轉(zhuǎn)氨酶的正常高值。

　　既然正常的偏高值仍有病情活動的可能性，對轉(zhuǎn)氨酶的正常范圍當然應有質(zhì)疑。檢測轉(zhuǎn)氨酶參照值的“正常”人群中，難以完全排除潛在的慢性肝病，故對轉(zhuǎn)氨酶的正常值不應太過限定。

　　然而，“小三陽”攜帶是慢性乙肝感染中的最大人群，其中轉(zhuǎn)氨酶正常的“小三陽”肝炎終究是很少數(shù)，千萬不要人人自危。如果你定期檢查肝功能都正常，就不必擔心潛在的“小三陽”肝炎。

　　病情輕重怎樣判斷？

　　較早期病變活動常無癥狀，檢查時才發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。

　　“小三陽”肝炎血清病毒水平較低，轉(zhuǎn)氨酶升高幅度有限，臨床癥狀較輕，經(jīng)一般消炎降酶治療血清轉(zhuǎn)氨酶正常，如不檢查病毒可能誤認為病情恢復。

　　轉(zhuǎn)氨酶可升高3～4倍，許多病例僅輕度升高，轉(zhuǎn)氨酶超過10倍的很少見。

　　少數(shù)患者以明顯的肝炎發(fā)病就診；其中有些已是肝硬化，甚至在伴有失代償表現(xiàn)時才就醫(yī)，對漫長的過去史并不自知。

　　“小三陽”肝炎可有不同的臨床表現(xiàn)，病情有輕有重，可自輕癥至急性加??；表現(xiàn)有隱襲或顯現(xiàn)，可自“無癥狀”至高酶、高黃疸，但突顯者較少見。

　　所以，有嚴重臨床表現(xiàn)的固然比較嚴重，沒有自覺癥狀的卻未必很輕。

　　如果你病毒水平在5次方以上，不規(guī)則服用降酶藥，轉(zhuǎn)氨酶長期反復異常，雖不很高，也可能肝炎不輕。

　　轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，一般表示肝組織只有輕微的炎癥破壞，但輕微破壞，就有輕微纖維化，日積月累，經(jīng)過十年八年，也足夠轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不蝗绻氵^去每年檢查2次肝功能，結果都正常，病毒也在檢查限以下、或偶然檢出，最近你喝了酒，突然轉(zhuǎn)氨酶飆升很高，你及時掛吊瓶降酶，病情一般不會太重。炎癥活動可以及時控制，但長期累積的纖維化只能部分逆轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶升高的長時性比升高的幅度對病變的發(fā)展更重要。

　　很難發(fā)現(xiàn)病情的發(fā)展嗎？

　　如果你很少檢查，檢查肝功也正常，于是你覺得沒有事，不再關心，就有可能病情發(fā)展。

　　如果單位每年體檢，你每年都是“小三陽”或“小二陽”，轉(zhuǎn)氨酶只是有些偏高，都說轉(zhuǎn)氨酶高一點沒有事，不再去復查，也有可能病情發(fā)展。

　　如果你檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，但吃些藥就好了，多年如此，也有可能病情發(fā)展。

　　如果你很重視檢查，特別重視B超和血清纖維化標志，一年會檢查多次，都沒有異常，你就認為沒有事，卻有可能病情發(fā)展。

　　其實，只要每半年檢查肝功能和HBV DNA，男性30、女性40歲以上加查B超和甲胎蛋白，只要這些都正常，就不必擔心。

　　請警惕：對于“小三陽”感染，HBV DNA在4次方以上，即使肝功正常，也不要輕易放過！對于“小三陽”感染，HBV DNA水平比轉(zhuǎn)氨酶更重要。

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