南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　我國(guó)慢性乙肝病毒攜帶者估計(jì)現(xiàn)有近億人。自己能正確認(rèn)識(shí)和正確對(duì)待的可能不到半數(shù)；有的人等閑視之，從不檢查，酒也照樣喝，似乎忘了肝臟還有乙肝病毒；有的人因老輩有肝硬化、或肝癌故去，憂(yōu)心忡忡，深怕自己也會(huì)大難臨頭。

　　慢性乙肝病毒攜帶者的認(rèn)識(shí)誤區(qū)最多。有人以為肝功正常，沒(méi)有癥狀，就是沒(méi)有事；有人亂投醫(yī)，亂吃藥，自然毫無(wú)效果。結(jié)果是有人耽誤了病情；有人耗盡心力，白浪費(fèi)錢(qián)財(cái)。下面的幾個(gè)問(wèn)題，可能比較普遍，提出來(lái)與大家討論。

　　慢性攜帶者的病毒感染是什么狀態(tài)？

　　有不同的慢性乙肝病毒攜帶，這是因?yàn)橛胁煌牟《靖腥緺顟B(tài)。

　　絕大多數(shù)慢性攜帶是在小兒時(shí)期感染的，當(dāng)初是病毒水平最高的“大三陽(yáng)”攜帶者。大概每4、5年病毒能自動(dòng)的降低1次方，男性平均在45歲前后、女性在35歲前后能降低到3次方，這時(shí)就轉(zhuǎn)成為“小三陽(yáng)”攜帶者了。

　　“大三陽(yáng)”攜帶者血清病毒水平比較高，一般而言，病毒水平越高，反映免疫耐受性越強(qiáng)。其實(shí)免疫耐受性是一種天然的保護(hù)機(jī)制，保護(hù)攜帶者避免發(fā)病，所以病毒水平很高的攜帶者發(fā)病的很少。但如果某種原因削弱了這種保護(hù)機(jī)制，因?yàn)椴《咎?，發(fā)病可能很重，如酗酒后引發(fā)的肝炎常常如此。

　　“大三陽(yáng)”攜帶者隨著年歲增長(zhǎng)，免疫耐受性逐漸減弱，免疫清除性逐漸增強(qiáng)，病毒水平才能逐漸降低。極大多數(shù)“小三陽(yáng)”攜帶者是由“大三陽(yáng)”攜帶者經(jīng)過(guò)幾十年后轉(zhuǎn)變來(lái)的，起初可有很少量病毒，逐漸消失?！靶∪?yáng)”攜帶也要十多年，“小三陽(yáng)”攜帶一般是穩(wěn)定的，很少發(fā)生肝炎，但如果酗酒傷害了免疫，“小三陽(yáng)”攜帶總也不消失。

　　所有“小三陽(yáng)”攜帶者都要記?。杭词鼓阋呀?jīng)穩(wěn)定多年，如果不幸要做大手術(shù)、或得腫瘤要化療，會(huì)嚴(yán)重傷害免疫，要盡快服用抗病毒藥物，不然可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重肝炎、甚至肝衰竭。

　　大多數(shù)人到了老年，“小三陽(yáng)”消失了，慢性乙肝病毒的攜帶狀態(tài)就算結(jié)束了。所以說(shuō)，慢性乙肝病毒攜帶不是終生的。

　　慢性攜帶可以治療嗎？

　　不久之前，“兩對(duì)半”還是求職和婚姻的體檢項(xiàng)目，“大三陽(yáng)”受到社會(huì)的種種歧視，慢性攜帶的年輕人苦不堪言。于是有人看游醫(yī)、求偏方；有人明知廣告不實(shí)也樂(lè)于嘗試……。

　　免疫是美好的憧憬，卻是難懂的概念，明智的就是按適當(dāng)?shù)娘嬍澈瓦\(yùn)動(dòng)來(lái)養(yǎng)生，舍此尚無(wú)高明之道。免疫一類(lèi)保健藥品種繁多，天價(jià)的“仙草”有之，天花亂墜的高科技杰作更時(shí)有所聞。投機(jī)者用以牟利；攜帶者甘愿受騙。

　　核苷類(lèi)藥確是抗乙肝病毒的良藥，卻只能治療肝炎患者，雖對(duì)慢性攜帶也能降低病毒水平，但很難病毒轉(zhuǎn)陰，更不能清除“大三陽(yáng)”。長(zhǎng)期服用會(huì)耐藥；停藥后還可能反彈。

　　中醫(yī)藥當(dāng)然是調(diào)理的精品、心理的寄托，應(yīng)用廣泛的降酶藥就是由中藥提取，成為肝炎治療最重要的輔助藥物。中醫(yī)藥治療短期內(nèi)可以緩解炎癥和減輕癥狀，但并不能清除乙肝病毒，當(dāng)前因長(zhǎng)期中醫(yī)藥治療而耽誤病情，發(fā)生肝硬化的最多，許多病友應(yīng)有此教訓(xùn)。

　　慢性攜帶如果能治，當(dāng)然最好；但現(xiàn)實(shí)是還沒(méi)有有效的治療。無(wú)可奈何，只能定期檢查，保持健康，我們后面還會(huì)討論。

　　慢性攜帶者的肝臟有病變嗎？

　　乙肝病毒在肝細(xì)胞里，自然過(guò)程的免疫清除病毒是會(huì)損傷肝細(xì)胞的。大多數(shù)人經(jīng)過(guò)幾十年才清除病毒，所以炎癥不明顯，肝細(xì)胞病變也很輕微；少數(shù)人在短時(shí)間內(nèi)清除病毒，炎癥活動(dòng)很明顯，這就發(fā)生了慢性乙型肝炎。

　　我早年曾經(jīng)在一個(gè)數(shù)千人的群體中，對(duì)表面抗原陽(yáng)性、肝功能正常人檢查觀(guān)察了幾個(gè)月，有257位慢性攜帶者做了肝穿刺檢查，結(jié)果肝組織完全正常和基本正常的只有144人（55.9%），輕度慢性肝炎109人（42.4%），輕度肝硬化4人（1.6%），輕度肝炎竟占了一小半，甚至還有個(gè)別肝硬化！

　　這些肝炎主要是有輕中度的纖維化，沒(méi)有炎癥或只有輕微的炎癥；那4位肝硬化患者，只有肝纖維化和小結(jié)節(jié)，幾乎沒(méi)有什么炎癥。這些人以前都沒(méi)有做過(guò)檢查，可能有過(guò)輕微的炎癥活動(dòng)，不知不覺(jué)的過(guò)去了，只遺留一些肝纖維化。

　　因此，在醫(yī)書(shū)中的正式診斷是“慢性無(wú)癥狀乙肝病毒攜帶”。

　　我看到一篇最近的國(guó)外報(bào)告，在一個(gè)亞裔社區(qū)對(duì)101位乙肝表面抗原陽(yáng)性者觀(guān)察了二年半，最后做了肝穿刺，穿刺時(shí)肝功都是正常的，所以診斷為慢性乙肝病毒攜帶者。將這些慢性攜帶者分為兩組：觀(guān)察期間肝功都正常的叫“肝功正常組”；有過(guò)轉(zhuǎn)氨酶升高的叫“肝功波動(dòng)組”。正常組中25%有肝病變，主要是輕度纖維化，也有輕微炎癥的；波動(dòng)組中48%有肝病變。再把這些人按年齡小于35歲、36～50歲和大于50歲分三小組，肝功正常組中有肝病變的依次有：0%、22%和45%；肝功波動(dòng)組依次有：22%、42%和69%，當(dāng)然都是較輕的病變。

　　因此，慢性攜帶者可以有輕微肝病變，主要是纖維化，可能以前曾經(jīng)有過(guò)轉(zhuǎn)氨酶升高，年齡越大，有病變的也越多。

　　慢性攜帶者會(huì)得肝硬化、肝癌嗎？

　　慢性HBV感染的病變是在漫長(zhǎng)的歲月中逐漸發(fā)展的：慢性攜帶→慢性肝炎→肝硬化→肝癌，必定是一步步發(fā)生的，肝硬化和肝癌決不可能從攜帶跳過(guò)肝炎一步到位。

　　我國(guó)的慢性攜帶一般都來(lái)自嬰幼兒期的乙肝病毒感染，成年后有25%成為慢性肝炎，最終超過(guò)10%發(fā)展為肝硬化和肝癌；不經(jīng)過(guò)臨床慢性肝炎，肝硬化和肝癌是很少見(jiàn)的遠(yuǎn)期結(jié)果。

　　有人聽(tīng)說(shuō)慢性攜帶者得了肝硬化或肝癌，所以“很恐怖”。其實(shí)，極大多數(shù)肝硬化或肝癌是被耽誤的，就是說(shuō)，沒(méi)有去定期檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)潛在的病變活動(dòng)。

　　潛在發(fā)展的慢性肝病有很長(zhǎng)的過(guò)程，從攜帶一步一步發(fā)展，到失代償性肝硬化要20～30年，到肝癌要30～50年。

　　在社區(qū)人群中調(diào)查，慢性無(wú)癥狀感染中肝硬化每年發(fā)生率1%；失代償性肝硬化每年0.05%；可能都來(lái)自潛在發(fā)展的慢性肝炎。

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