文/廣東省婦幼保健院 婦科 李荔(專家預(yù)約) 主任醫(yī)師

在上門診時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到患者說月經(jīng)特別少。經(jīng)詳細(xì)問過病史后發(fā)現(xiàn)她們都有一個(gè)共同特點(diǎn)——反復(fù)人工流產(chǎn)。

張女士， 28歲，反復(fù)人工流產(chǎn)6次，近半年月經(jīng)量減少伴痛經(jīng)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院運(yùn)用了3個(gè)周期的激素治療后癥狀仍無明顯改善，而即將面對(duì)的生育問題更讓她頭痛，到我們醫(yī)院時(shí)，病人心情十分沮喪。為了解患者宮腔的情況，我們進(jìn)行了宮腔鏡檢查術(shù)。從宮腔鏡圖片可以看到張女士宮腔失去原來的形態(tài)，子宮內(nèi)膜已經(jīng)受到損傷而形成了灰白色的粘連帶。

正常子宮四周是較厚的肌肉，中間有腔隙，腔隙表面被覆的組織即為子宮內(nèi)膜。當(dāng)子宮內(nèi)膜受到機(jī)械性的損傷或感染等病理因素的破壞，造成子宮內(nèi)膜局部缺失或者纖維化，導(dǎo)致子宮腔前后壁發(fā)生粘連，宮腔失去了正常形態(tài)，即為“宮腔粘連”。醫(yī)學(xué)上將這種人流之后發(fā)生的宮腔和/或?qū)m頸的粘連稱為Asherman綜合征。

那為什么Asherman綜合征發(fā)生后月經(jīng)量會(huì)變少呢？

宮腔正常生理狀態(tài)下是前后壁接觸合攏，即使在月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫時(shí)也不會(huì)出現(xiàn)粘連，這是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜基底層的完整和功能正常。子宮內(nèi)膜分為基底層和功能層，其中功能層又包括致密層和海綿層。在正常月經(jīng)周期過程中，功能層剝脫形成月經(jīng)，這些剝脫的功能層會(huì)隨著月經(jīng)一起流出宮腔，在下一個(gè)周期中基底層中的儲(chǔ)備細(xì)胞又開始形成功能層，為下一次月經(jīng)做準(zhǔn)備。當(dāng)子宮內(nèi)膜的基底層受損時(shí)，功能層形成受阻，從而影響到月經(jīng)，而這些受損的子宮內(nèi)膜也會(huì)被粘連帶所取代，子宮內(nèi)膜腺體變得非常稀少或無活性，大部分內(nèi)膜組織缺乏血管而呈疤痕化，對(duì)激素的刺激無反應(yīng)。這就是為什么人流之后患者發(fā)現(xiàn)自己月經(jīng)量變少了的原因。

在進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)之前，醫(yī)生總是會(huì)不厭其煩的告訴患者人工流產(chǎn)術(shù)可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的受損、可能影響月經(jīng)、可能導(dǎo)致不孕等等風(fēng)險(xiǎn)。

那人工流產(chǎn)術(shù)是如何導(dǎo)致Asherman綜合征，如何導(dǎo)致不孕的呢？

子宮內(nèi)膜是受精卵扎根的“土壤”，肥沃的“土壤”才能保證受精卵生根發(fā)芽，茁壯成長(zhǎng)。而在進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)操作時(shí)需要使用到吸管、刮匙等硬性器械，由于胚胎種植在內(nèi)膜上，當(dāng)刮匙、吸管將胚胎吸出的同時(shí)必然損傷到內(nèi)膜。當(dāng)這些刺激因素?fù)p傷到子宮內(nèi)膜基底層時(shí)（也就是我們剛剛提及的每個(gè)月形成月經(jīng)的后備力量），使得基底層向功能層形成受阻。使得子宮內(nèi)膜不能規(guī)律的生長(zhǎng)脫落，而且這些刺激會(huì)引起基底層的病理反應(yīng)，導(dǎo)致子宮間質(zhì)中的纖維蛋白原滲出、沉積，造成宮腔粘連。在這病理基礎(chǔ)上Asherman綜合征就發(fā)生了。子宮內(nèi)膜是胚胎發(fā)育的土壤，粘連帶的形成會(huì)使得土壤變得貧瘠，影響受精卵的“安家落戶”，導(dǎo)致不孕；即使在殘留的內(nèi)膜上著床，缺乏血供及激素支持的內(nèi)膜也無法為胚胎提供足夠的養(yǎng)分，導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胚胎停育等等不良妊娠結(jié)局。說到這里，Asherman綜合征是如何導(dǎo)致不孕就非常好理解了。

導(dǎo)致宮腔粘連的原因主要是損傷，如人工流產(chǎn)的反復(fù)宮腔搔刮，胚胎停止發(fā)育或引產(chǎn)術(shù)后的清宮等，其次是感染如宮腔結(jié)核等。文獻(xiàn)報(bào)道，多次反復(fù)人工流產(chǎn)、刮宮所導(dǎo)致的宮腔粘連的發(fā)生率高達(dá)25-30%，已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。

反復(fù)人流之后，那出現(xiàn)什么癥狀需要警惕Asherman綜合征的發(fā)生呢？

（1） 月經(jīng)過少甚者閉經(jīng) 宮腔部分粘連及/或內(nèi)膜部分破壞者，則表現(xiàn)為月經(jīng)過少，但月經(jīng)周期正常。宮腔完全粘連者，可出現(xiàn)閉經(jīng)，閉經(jīng)時(shí)間可很長(zhǎng)，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血。

（2） 周期性腹痛 患者會(huì)出現(xiàn)突發(fā)性下腹痙攣性疼痛，疼痛一般持續(xù)3-7天后逐漸減輕、消失，間隔一個(gè)月左右，再次發(fā)生周期性腹痛，且漸進(jìn)性加重。

（3） 不孕及反復(fù)流產(chǎn) 子宮腔粘連后易發(fā)生繼發(fā)性不孕，即使懷孕也容易發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)及早產(chǎn)。由于子宮腔粘連，內(nèi)膜損壞，子宮容積減小，影響胚胎正常著床。并影響胎兒在宮腔內(nèi)存活至足月。

當(dāng)這些癥狀出現(xiàn)時(shí)，這也就意味著該患者可能出現(xiàn)Asherman綜合征。

說了這些大家最關(guān)心的應(yīng)該是Asherman綜合征臨床上該怎么處理呢？

宮腔粘連的治療到目前為止都是醫(yī)生心痛及頭痛的病?！靶耐础钡氖沁@種病對(duì)患者月經(jīng)、生育的影響，“頭痛”的是目前沒有較好的處理辦法。所以沒有打算要BB女性朋友，一定要做好避孕、做好避孕、做好避孕！重要的事情說三遍！

根據(jù)粘連的性質(zhì)有膜性粘連、肌性粘連以及結(jié)締組織性粘連；按粘連的程度又可以分輕度、中度、重度粘連，當(dāng)然不同性質(zhì)不同嚴(yán)重程度的粘連，醫(yī)生的處理都是不同的，但總的說來就是盡可能做到宮腔鏡下子宮恢復(fù)正常或大致正常，進(jìn)一步恢復(fù)月經(jīng)，防止再粘連，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)和增生以及提高妊娠率。對(duì)于那些出現(xiàn)癥狀（如腹痛、月經(jīng)異常等）或是有生育相關(guān)問題的患者，都應(yīng)進(jìn)行治療。但由于每個(gè)病人程度、目的等不同，因此也會(huì)有不同的治療方案。

當(dāng)治療是以恢復(fù)子宮內(nèi)膜的生理功能，恢復(fù)月經(jīng)為目的時(shí)，輕中度宮腔粘連的患者選用在宮腔鏡下行機(jī)械性粘連分離或選用電切鏡下行粘連切開。對(duì)于重度宮腔粘連的患者，子宮內(nèi)膜已經(jīng)遭到嚴(yán)重破壞，殘存的宮內(nèi)膜極少，據(jù)報(bào)道，重度宮腔粘連患者治療之后容易再次粘連，其宮腔鏡下粘連分離術(shù)后再次粘連的發(fā)生率高達(dá)6.5%。換言之，重度宮腔粘連的患者即使多次手術(shù)，其子宮解剖結(jié)構(gòu)得以重建之后，也不能保證正常的孕育功能，就好比沙漠化的土壤，寸草難生。

無論如何治療Asherman綜合征對(duì)患者的傷害也是不可挽回的。國外學(xué)者對(duì)那些發(fā)生Asherman綜合征的患者進(jìn)行調(diào)查研究，他們認(rèn)為盡管目前有先進(jìn)的宮腔鏡手術(shù)，但治療中度到重度的Asherman綜合癥仍然具有非常大的挑戰(zhàn)。此外，即使治療后能夠懷孕，仍可能存在高危并發(fā)癥包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎盤粘連，甚至子宮破裂。

說了這么多，避免人工流產(chǎn)，特別是重復(fù)人工流產(chǎn)是防止宮腔粘連、防止Asherman綜合征發(fā)生最好、最有效的方式。別讓“無痛”人流傷害你！

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