2014年6月1日凌晨，一名26歲湖南籍孕婦，因“停經(jīng)28周，陰道流液超過14小時”由外院轉(zhuǎn)入中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科。據(jù)家庭醫(yī)生在線編輯了解，該孕婦2009年和2012年先后兩次行剖宮產(chǎn)，本孕因陰道流液懷疑“胎膜早破”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查時發(fā)現(xiàn)為“兇險型前置胎盤”。當(dāng)時患者羊水指數(shù)接近零，并且合并有宮縮，血象較高，診斷為“1、未足月胎膜早破 2、兇險性前置胎盤3、羊水極少 4、先兆早產(chǎn)5、疤痕子宮 6、孕4產(chǎn)2宮內(nèi)妊娠28周LOA單活胎”，情況十分危急。

指導(dǎo)專家：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院產(chǎn)科 劉穎琳副教授

據(jù)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院產(chǎn)科劉穎琳副教授解釋，胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。兇險性前置胎盤則是由Chatto-padhyay（阿拉伯，查托帕迪亞雅醫(yī)生）首先提出，是指既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入，會導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），圍生期子宮切除率高，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命及生殖健康，處理不當(dāng)甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。該院既往曾遇到數(shù)例兇險型前置胎盤病例，術(shù)中出血多在5000ml以上。如何控制兇險型前置胎盤的術(shù)中出血是產(chǎn)科醫(yī)生頭痛的問題。產(chǎn)科專家也在不斷的摸索和尋覓減少術(shù)中出血的解決方法。

安胎治療 延長胎兒在宮內(nèi)生長的時間

孕婦轉(zhuǎn)入中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院后，該院產(chǎn)科醫(yī)師針對該患者情況召開了多次病例討論，確定了一整套全面、詳實(shí)的診療措施：首先，多名有經(jīng)驗(yàn)的B超及MR室醫(yī)生進(jìn)行影像學(xué)檢查，確診為兇險型前置胎盤，包括胎盤的位置、胎盤植入程度、胎兒宮內(nèi)情況。治療方面，因該患者孕周只有28周，足月孕周為37周，若此時分娩則屬早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒各器官發(fā)育尚未成熟，出生后生存能力相對低下，容易合并有新生兒呼吸窘迫綜合癥、缺血缺氧性腦病，遠(yuǎn)期可能有腦癱及智力異常。因此產(chǎn)科醫(yī)師反復(fù)斟酌后決定繼續(xù)安胎治療，在保證母親安全的前提下，盡量延長胎兒在宮內(nèi)生長的時間。予抗感染、密切監(jiān)測血象、定期產(chǎn)檢、適時超聲和胎監(jiān)觀察胎兒宮內(nèi)情況的同時予抑制宮縮、補(bǔ)液等處理?；颊叩难笾饾u接近正常，胎監(jiān)顯示胎兒宮內(nèi)情況良好，超聲顯示不但胎兒在宮內(nèi)隨著孕周在增長，而且羊水也逐漸增多，患者的宮縮也逐漸稀疏了。

劉穎琳副教授表示，兇險型前置胎盤的特點(diǎn)是由于孕期子宮充血，加上胎盤植入，術(shù)野血管增生豐富，一旦術(shù)中觸及術(shù)野可導(dǎo)致大量出血，可以在短短數(shù)分鐘內(nèi)出血達(dá)數(shù)千毫升，至產(chǎn)婦出血性休克甚至死亡，加上前次子宮下段手術(shù)疤痕導(dǎo)致子宮、膀胱界限不清，手術(shù)難度大，在如此惡劣的條件下匆忙手術(shù)必然影響止血效果，術(shù)中的生命體征不穩(wěn)定是一道難題，母子都面臨著生命的威脅，為了保證母兒安全，子宮切除是唯一的選擇。在保守治療的同時，產(chǎn)科醫(yī)師也在思索剖宮產(chǎn)時術(shù)中出血的控制方法。

腹主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管植入術(shù) 控制術(shù)中出血獲活胎

劉穎琳副教授表明，血管介入栓塞術(shù)是近幾年開始應(yīng)用于產(chǎn)后出血的新興方法，它的優(yōu)勢是用保守的方法能有效遏制子宮出血，避免子宮切除，保留孕婦的生殖功能。但由于胎兒分娩出前不能行血管栓塞阻斷子宮血供，一般的血管栓塞性手術(shù)不能應(yīng)用。動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管植入在此類病例的應(yīng)用引起了劉穎琳副教授的注意，術(shù)前邀請介入科、新生兒科、泌尿外科等其他科室會診，并積極檢索各類文獻(xiàn)。介入科主任許林鋒及各醫(yī)生對此病例十分重視，多次會診后認(rèn)為該患者適合行術(shù)前的腹主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管植入術(shù)。

該孕婦2014年6月17日出現(xiàn)臨產(chǎn)先兆，在產(chǎn)科、介入科、泌尿外科、新生兒科、麻醉科等多學(xué)科配合下，為該患者施行腹主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管植入術(shù)+行膀胱鏡下內(nèi)置雙側(cè)輸尿管支架管術(shù)，再在B超引導(dǎo)下選取少胎盤的地方做子宮切口行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。分娩出1.86kg新生兒，一般情況好，隨即查看患者的胎盤、子宮及周圍組織情況，發(fā)現(xiàn)患者胎盤大面積長入子宮和部分膀胱里，血管豐富，粘連緊密無法分離，考慮剝離胎盤困難和出血極多，接著為患者施行腹式全子宮切除術(shù)和右側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)+膀胱修補(bǔ)術(shù)。

手術(shù)順利，患者2周后排尿順暢。如此復(fù)雜和兇險的病例，劉穎琳副教授說是她從業(yè)20多年來首次術(shù)前應(yīng)用介入的方法成功控制術(shù)中出血，并獲得活胎，出血最少的病例。成功為該患者施行手術(shù)，體現(xiàn)了該院多學(xué)科精誠合作的精神。隨著“二胎”政策的逐漸放開，疤痕子宮孕婦會逐漸增多，勢必伴隨著復(fù)雜疾病的發(fā)病率的升高，該院在兇險型前置胎盤方面取得的初步成就和經(jīng)驗(yàn)積累，將為廣大孕產(chǎn)婦保駕護(hù)航。

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