中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科楊岫巖(專家預(yù)約)教授為大家詳細(xì)講解“認(rèn)識(shí)痛風(fēng)的特征：不要錯(cuò)誤診斷，避免走彎路”。

以下為視頻講解的主要內(nèi)容：

最近這十幾年來(lái)痛風(fēng)的發(fā)生率高了，大家對(duì)痛風(fēng)警惕性也高了。所以一見(jiàn)到關(guān)節(jié)痛就想到痛風(fēng)，就想到要查血尿酸。

血尿酸高就說(shuō)痛風(fēng)，這是對(duì)痛風(fēng)的一知半解。加上痛風(fēng)兩個(gè)字容易產(chǎn)生字面上的誤導(dǎo)，常常導(dǎo)致痛風(fēng)的診斷上發(fā)生低級(jí)錯(cuò)誤。實(shí)際上痛風(fēng)只有痛沒(méi)有風(fēng)，因?yàn)轱L(fēng)是漂浮不定、游走性的，來(lái)無(wú)影去無(wú)蹤。而痛風(fēng)的腫痛不是游走性的疼痛，而是相對(duì)固定的。所以我們不要把一些游走性的變換位置來(lái)無(wú)影去無(wú)蹤的、游走性的一些關(guān)節(jié)痛它誤認(rèn)為是痛風(fēng)。我們需要對(duì)痛風(fēng)有清晰的認(rèn)識(shí)。

痛風(fēng)實(shí)際上是血液里面尿酸增高了，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)腔刺激關(guān)節(jié)滑膜，導(dǎo)致了關(guān)節(jié)炎。而不要從字面上理解痛風(fēng)。

由于痛風(fēng)是尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)腔導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎，所以早期痛風(fēng)的發(fā)作通常是在遠(yuǎn)端腳趾上的，一兩個(gè)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腫痛，而不是多關(guān)節(jié)痛，更不是游走性關(guān)節(jié)痛。如果痛風(fēng)沒(méi)有獲得有效的控制，導(dǎo)致局部的反復(fù)發(fā)作以后就會(huì)形成痛風(fēng)石，導(dǎo)致慢性痛風(fēng)。它不會(huì)像風(fēng)一樣來(lái)無(wú)影去無(wú)蹤，痛風(fēng)是固定的，關(guān)節(jié)就一直有痛風(fēng)石沉積在那個(gè)地方，痛風(fēng)的急性發(fā)作就是這樣紅腫熱痛。等到紅腫熱痛急性期過(guò)去了，就一點(diǎn)痕跡都沒(méi)有，可以完全好。這個(gè)是慢性痛風(fēng)。白色這個(gè)已經(jīng)有痛風(fēng)石的沉積了，即使是急性期過(guò)去了，還有一點(diǎn)小的白色的東西鼓起來(lái)，這就是痛風(fēng)石。

這個(gè)時(shí)候你如果是把血尿酸目標(biāo)值降到300以下，過(guò)幾年痛風(fēng)石就會(huì)慢慢溶解掉。

這是晚期的痛風(fēng)石這么大，這些都是痛風(fēng)石沉積在這個(gè)地方，形成這么大的痛風(fēng)石。

所以痛風(fēng)不是風(fēng)，不只是老百姓對(duì)痛風(fēng)的了解有誤區(qū)，有很多醫(yī)生對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)也存在先天不足。

目前各個(gè)學(xué)科的醫(yī)生和全科醫(yī)生大多數(shù)在當(dāng)年住院醫(yī)生階段的時(shí)候，沒(méi)有接觸過(guò)風(fēng)濕免疫科的輪訓(xùn)，因?yàn)轱L(fēng)濕免疫科是最近這幾年才比較成熟的學(xué)科。以前很多醫(yī)院都沒(méi)有這個(gè)學(xué)科，導(dǎo)致大家對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)先天不足，只知道痛風(fēng)的病人血尿酸增高，知道痛風(fēng)的病人關(guān)節(jié)痛，而不懂得關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷。所以有很多醫(yī)生一見(jiàn)到關(guān)節(jié)痛就查尿酸，檢驗(yàn)單一出來(lái)看到尿酸高了就診斷痛風(fēng)。

所以我們要強(qiáng)調(diào)的是關(guān)節(jié)痛加血尿酸增高不一定是痛風(fēng)，關(guān)節(jié)痛加血尿酸不是痛風(fēng)。

這里又誘發(fā)了兩個(gè)問(wèn)題：血尿酸增高了又有關(guān)節(jié)痛，為什么還不是痛風(fēng)？如果不是痛風(fēng)，那什么樣的關(guān)節(jié)痛才會(huì)是痛風(fēng)？

我們前面講過(guò)，高尿酸血癥在成年男性非常常見(jiàn)，關(guān)節(jié)痛也是很常見(jiàn)的病癥。關(guān)節(jié)痛的原因很多，所以把關(guān)節(jié)痛的病人常常會(huì)跟血尿酸增高，概率性的重疊在同一個(gè)病人身上，不能夠?qū)㈥P(guān)節(jié)痛和血尿酸增高這種概率性的重疊診斷為痛風(fēng)。

我們下面看看這個(gè)骨關(guān)節(jié)炎的病人這關(guān)節(jié)不直了，這樣子的方向有點(diǎn)O型腿，這個(gè)關(guān)節(jié)因?yàn)殚L(zhǎng)期的對(duì)位不正所以導(dǎo)致了關(guān)節(jié)的磨損，中老年人骨關(guān)節(jié)炎很常見(jiàn)，特別是負(fù)重的關(guān)節(jié)，像膝關(guān)節(jié)。而中老年人血尿酸通常也會(huì)增高，所以我們不能夠把關(guān)節(jié)痛和血尿酸這種概率性的重疊把它說(shuō)成是痛風(fēng)。

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。這個(gè)是36歲的男性，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，腫的這么厲害。因?yàn)榛だ锩婊ぱ讓?dǎo)致關(guān)節(jié)液里面大量的關(guān)節(jié)里面積水，30多歲的男性常常也會(huì)發(fā)生血尿酸增高。我們不能夠?qū)⒏怕市缘闹丿B說(shuō)他是痛風(fēng)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要是在手上的關(guān)節(jié)疼痛，是中老年人常見(jiàn)的關(guān)節(jié)炎，而中老年人也是高尿酸血癥的好發(fā)人群。所以我們不能夠把這些概率性的重疊診斷為痛風(fēng)。

那什么樣的關(guān)節(jié)炎才是痛風(fēng)？

痛風(fēng)的形成有兩個(gè)條件，一個(gè)是有尿酸鹽結(jié)晶，沉積在關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)的周圍。第二個(gè)是關(guān)節(jié)的腫痛，因?yàn)槟蛩猁}結(jié)晶刺激引起的。如果是尿酸鹽結(jié)晶沉積在那個(gè)地方?jīng)]有刺激到滑膜，引起關(guān)節(jié)炎也不算痛風(fēng)，它必須是關(guān)節(jié)腫痛。

是尿酸鹽結(jié)晶沉積在那里刺激引起的才是痛風(fēng)，醫(yī)學(xué)界通常將關(guān)節(jié)液里面找到尿酸鹽結(jié)晶作為診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，雙螺旋ct和超聲檢查都可以顯示關(guān)節(jié)腔里面有沒(méi)有尿酸鹽結(jié)晶。臨床上又發(fā)現(xiàn)了一些新的問(wèn)題，關(guān)節(jié)腔里面有尿酸鹽結(jié)晶確實(shí)是痛風(fēng)。

為什么有些病人血尿酸保持在目標(biāo)值很長(zhǎng)了，關(guān)節(jié)痛還是反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)反復(fù)的關(guān)節(jié)腫痛。這是不是合并了其他的關(guān)節(jié)炎，合并了痛風(fēng)？

實(shí)際上受過(guò)損傷的關(guān)節(jié)更容易發(fā)生尿酸鹽結(jié)晶。所以骨性關(guān)節(jié)炎的病人、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人，關(guān)節(jié)腔里面發(fā)生尿酸鹽結(jié)晶，同時(shí)沉積的現(xiàn)象實(shí)際上也是不少見(jiàn)的，所以我們要來(lái)看看什么樣的關(guān)節(jié)痛才是痛風(fēng)？

痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)是血尿酸增高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)腔，刺激關(guān)節(jié)滑膜導(dǎo)致炎癥。所以痛風(fēng)的形成分為四個(gè)階段：

第一個(gè)階段是血尿酸增高了，但是增高的血尿酸并沒(méi)有沉積到關(guān)節(jié)腔里面去，只是出現(xiàn)高尿酸血癥。

第二種階段是有尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)腔里面，但還沒(méi)有發(fā)生疼痛。

第三種階段就是發(fā)生了疼痛，出現(xiàn)間歇發(fā)作的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎了，這個(gè)才是真正的痛風(fēng)。

第四種階段就是有尿酸鹽痛風(fēng)石，沉積在那個(gè)地方形成的痛風(fēng)石是慢性痛風(fēng)，而不是血尿酸增高就會(huì)發(fā)生痛風(fēng)。

實(shí)際上這里有一個(gè)調(diào)查的表，血尿酸在420以下是男性的正常值，只有1‰的人會(huì)發(fā)生痛風(fēng)，所以有1‰的概率是血尿酸沒(méi)有超標(biāo)也可以產(chǎn)生痛風(fēng)。

血尿酸的值在420，或者剛剛超標(biāo)一點(diǎn)，到540以下，大概只有不到1%的人發(fā)生痛風(fēng)。

如果血尿酸的值到了540，超過(guò)了540以上，大概不到10%的人會(huì)發(fā)生痛風(fēng)。當(dāng)然血尿酸水平越高，在600到700多，痛風(fēng)的發(fā)生率肯定就會(huì)超過(guò)10%，有10%-20%的幾率。

最初的一次或幾次的發(fā)作

痛風(fēng)的最初發(fā)作通常是在腳趾，腳拇指的根部，腳拇指的根部關(guān)節(jié)，醫(yī)學(xué)上叫做第一跖趾關(guān)節(jié)。只有很少數(shù)人會(huì)在踝關(guān)節(jié)或其他的跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生，更少在手部和膝關(guān)節(jié)的發(fā)生。初次發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎絕大多數(shù)是單關(guān)節(jié)，很少數(shù)兩三個(gè)關(guān)節(jié)，更不會(huì)發(fā)生全身的疼痛。所以你全身的疼痛根本不是痛風(fēng)的問(wèn)題。

初次痛風(fēng)發(fā)作通常是激烈的關(guān)節(jié)腫痛導(dǎo)致行走困難，而且是常常突然的發(fā)作。

比如昨天晚上睡覺(jué)前關(guān)節(jié)還好，還走路，第二天早上起來(lái)下不了地，走路都困難。一夜之間疼痛達(dá)到高峰，這就是痛風(fēng)發(fā)作的特點(diǎn)。所以并不是有關(guān)節(jié)痛，血尿酸增高我們就考慮痛風(fēng)，痛風(fēng)是有發(fā)作規(guī)律的。所以痛風(fēng)急性發(fā)作的疼痛像怪物撕咬一樣，像火燙一樣很痛的疼痛才是痛風(fēng)的特點(diǎn)。

為什么痛風(fēng)的發(fā)作常常在腳拇指關(guān)節(jié)（第一跖趾關(guān)節(jié)）出現(xiàn)痛風(fēng)呢？

因?yàn)檠豪锩娴难蛩岢^(guò)飽和值以后就會(huì)析出結(jié)晶，而腳趾距離心臟最遠(yuǎn)，腳趾端的溫度也是比較低，血流比較慢，所以尿酸鹽結(jié)晶容易沉積在這些部位。另一方面，行走的時(shí)候每邁出一步，腳拇指的關(guān)節(jié)（第一跖趾關(guān)節(jié)）作用力最大，摩擦最明顯，所以沉積在關(guān)節(jié)里面的尿酸鹽結(jié)晶對(duì)滑膜的刺激也是最強(qiáng)的。

所以這是為什么痛風(fēng)的第一次的急性發(fā)作通常發(fā)生在腳拇指的關(guān)節(jié)（第一跖趾關(guān)節(jié)），慢性痛風(fēng)的特征就是見(jiàn)到痛風(fēng)石就屬于慢性痛風(fēng)，急性痛風(fēng)和慢性痛風(fēng)的區(qū)別就是見(jiàn)到了痛風(fēng)石就屬于慢性痛風(fēng)。慢性痛風(fēng)不只是長(zhǎng)在關(guān)節(jié)，痛風(fēng)石可以長(zhǎng)在耳廓或者是皮下，通常是多個(gè)部位受累，常常是慢性的疼痛，也可以有急性的發(fā)作。

我們下面看看這些痛風(fēng)石沉積的部位，像腳趾、手指，這都是痛風(fēng)石的沉積部位。這些都是痛風(fēng)石，手指還有肘關(guān)節(jié)這個(gè)地方，很多人都會(huì)體會(huì)到冬天的時(shí)候摸一摸肘關(guān)節(jié)這個(gè)地方比較冷，而且肘關(guān)節(jié)這個(gè)地方，皮膚皮下比較疏松，尿酸鹽結(jié)晶很容易就沉積在這個(gè)地方，還有耳廓，很多人都有體會(huì)，冬天的時(shí)候耳朵是冷的，耳朵這個(gè)地方血流比較慢溫度比較低，所以尿酸鹽結(jié)晶也是比較容易沉積在耳廓、肘關(guān)節(jié)這個(gè)地方。

手指、腳趾痛風(fēng)石沉積在關(guān)節(jié)腔以后對(duì)關(guān)節(jié)形成侵蝕，這個(gè)地方是痛風(fēng)石把骨頭給侵蝕了，把骨頭地方給侵蝕，這個(gè)地方也是痛風(fēng)石把骨頭給腐蝕掉了。所以痛風(fēng)石沉積在關(guān)節(jié)腔里面是會(huì)把關(guān)節(jié)給腐蝕掉的。像這些表面，剛才X光看到表面我們看到了紅里透白的現(xiàn)象，白的是痛風(fēng)石，如果是把它弄破了，擠出來(lái)像牙膏一樣的東西，是痛風(fēng)石。

腳拇指的急性紅腫熱痛，這種痛的激烈程度是難以忍受的。所以這種情況多數(shù)是急性痛風(fēng)，而踝關(guān)節(jié)就跟膝關(guān)節(jié)、手部的關(guān)節(jié)腫痛，多半不是痛風(fēng)，其他的關(guān)節(jié)更容易出現(xiàn)，而腳拇指是痛風(fēng)。特別容易發(fā)現(xiàn)。

反而其他的關(guān)節(jié)炎、發(fā)生在腳拇指的關(guān)節(jié)炎不常見(jiàn)。而腰痛、頸痛、肩痛、髖關(guān)節(jié)痛通常不是痛風(fēng)，如果沒(méi)有紅腫，又沒(méi)有見(jiàn)到痛風(fēng)石的關(guān)節(jié)痛，通常我們不考慮痛風(fēng)。見(jiàn)到的痛風(fēng)石，通?？梢钥紤]它是慢性疼痛。

主講專家：楊岫巖

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師、教授、博導(dǎo)，歷任風(fēng)濕免疫科主任、大內(nèi)科副主任，是中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科創(chuàng)始人。

有扎實(shí)的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)和豐富的風(fēng)濕免疫病診治經(jīng)驗(yàn)，是我國(guó)循證風(fēng)濕病學(xué)的倡導(dǎo)者。

對(duì)經(jīng)典的風(fēng)濕免疫性疾病，如：紅斑狼瘡、各種血管炎、皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等，強(qiáng)調(diào)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的個(gè)體化治療原則，力求最合理、最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。?duì)疑難風(fēng)濕免疫病和各種難以診斷的炎癥性疾病，包括非感染非腫瘤性炎癥、長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱、IgG4相關(guān)疾病，以及醫(yī)學(xué)界尚未認(rèn)識(shí)的“無(wú)名氏疾病”，有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)。

可通過(guò)以上二維碼預(yù)約看診