腫瘤轉移最常見的位置就是肺，那么肺轉移瘤有哪些特點呢？哪些肺轉移瘤患者需要手術治療呢？今天，家庭醫(yī)生在線請來中山大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科的龍浩(專家預約)教授，為我們解答有關肺轉移瘤的相關知識。

家庭醫(yī)生在線：肺轉移瘤是怎樣的腫瘤？

龍浩教授：大家知道，這個惡性腫瘤，在它發(fā)展到一定程度，其實所有惡性腫瘤都可以出現(xiàn)轉移，那轉移最常見的部位就是肺。因為這個循環(huán)的特點，所有的靜脈血都會最終回流到肺里面，所以肺就像篩子一樣，所以腫瘤細胞在循環(huán)里，凈循環(huán)以后，非常容易在肺的實質(zhì)里面停留，形成肺的轉移瘤，所以這樣一個情況，當然，我們也見過良性腫瘤出現(xiàn)轉移，當然非常少見的現(xiàn)象，比如說子宮肌瘤，我們也見過出現(xiàn)肺轉移的，但是這個是特殊情況，我們不在這里進行單獨討論。

家庭醫(yī)生在線：肺轉移瘤有什么特點？

龍浩教授：肺轉移瘤的特點。因為這個肺是幾乎所有惡性腫瘤，最常見的一個轉移部位，它的分布的話，常常分布在肺的外周、肺的比較靠下的地方，血流比較多的位置，常常是一個單個的，和原發(fā)性肺癌，它是會有一些個差異。比如說出現(xiàn)的邊界比較清楚，單個的病灶，當然它也會出現(xiàn)，我們看一些特殊的情況，有些特殊的腫瘤，進行空泡樣的改變，也表現(xiàn)為一個肺轉移瘤，是這樣一個情況。

家庭醫(yī)生在線：哪些情況下肺轉移瘤患者建議進行外科手術治療？

龍浩教授：這一點的話，我想做一個說明是，實際上對肺轉移瘤的認識方面，我們早期的認識是有一些局限的，為什么呢？在人們的印象中間，這個腫瘤一旦出現(xiàn)轉移，就是一個晚期或者是周末期，已經(jīng)沒有治療的價值。事實上現(xiàn)在通過多年，對于這個轉移瘤的研究發(fā)現(xiàn)，轉移瘤它是可以分成兩個階段的。在轉移瘤的早期，它往往是一個局限性的，而且是原發(fā)腫瘤，有預謀的主動轉移的狀況，也就是說，在這個人體的免疫器官，還處于一種跟腫瘤，處于一種相對比較平衡的狀態(tài)的時候，它并不是完全失控的。在腫瘤它有預謀主動，轉移到一些地方，比如說我們發(fā)現(xiàn)，有些個腫瘤，它非常容易出現(xiàn)肝轉移，有些腫瘤，特別容易出現(xiàn)肺轉移、骨轉移，而有些腫瘤，比較容易出現(xiàn)腎上腺的轉移和腦轉移，并不是每一個腫瘤，它的轉移的器官和轉移的位置這個都是一樣的。這是什么原因，實際上就是腫瘤細胞，它天生的一些歌特點，進行主動的一些個轉移，而在轉移之前，腫瘤組織實際上，已經(jīng)進行了一定的工作，主動的改造這個被轉移的部位，在這種情況下，整個一旦增殖以后，就形成相對的一個狀況，這個時候如果我們能夠及時發(fā)現(xiàn)，及時診斷及時治療的話，這些病人，它的治療效果往往是比較好的。

所以說不單純是肺轉移，事實上我們在其他，在其他器官的轉移，以及肺癌轉移到其他器官的時候，都存在這么一個狀況。這個時候，往往我們把他定義為寡轉移。肺癌的寡轉移，基本上我們是認為，如果局限在一個器官，和它的轉移瘤的數(shù)量在五個以內(nèi)，我們認為是寡轉移。對寡轉移的治療，如果極其地采用治療手段的話，那么這些病人治療效果，他是非常好的。對肺癌的話，我們發(fā)現(xiàn)如果對寡轉移，采用制劑的手段的話，其實它可以達到相當高的，五年生存率甚至達到30%-40%，這樣一個情況，這是一個很理想的狀況。而對于其他腫瘤轉移到肺，剛先我們講過，肺癌是其他腫瘤轉移最常見的部位，轉移到肺的話，如果我們采用積極的手段，至少在我這里，我們有一種研究，我們的工作做到了，它的手術也好，他的五年生存率已經(jīng)超過了60%。事實上，這個結果也我們常規(guī)所說的，原發(fā)性肺癌的五年生存率還要高，這是一個非常了不起的結果。

這個結果關鍵的問題，我們就要認識，事實上這個轉移，現(xiàn)在看起來可以分成兩個階段，第一個階段就是局限性的轉移，是有預謀的，主動的一個過程；而另外一個就是完全失控的狀況，全身的廣泛轉移，如果在局限性轉移的時候，我們能夠及時發(fā)現(xiàn)，進行診斷、及時治療的話，那么可以取得很好的效果。而對于外科治療的適應癥，這塊的話，事實上我們也寄予這樣一點，基本上是確定的，如果肺癌的外科治療，肺癌的轉移瘤的要外科治療的話，我們大家定義為一個，原發(fā)腫瘤必須要控制，這是第一點；第二點的話，就是肺的轉移除了肺以外，其他器官它轉移，一般我們期望沒有其他地方轉移，如果有其他地方轉移的話，必須要能夠再同一個時間內(nèi)，能夠控制，而它轉移的器官不要超過兩個，這是一個關鍵；另外第三點的話，就是肺的轉移瘤，我們必須能夠全部能夠處理，那么在這種情況下，做外科手術，是一個比較合適的選擇。

家庭醫(yī)生在線：外科手術在治療原發(fā)性肺癌和肺轉移瘤有何區(qū)別？

龍浩教授：這個是兩個概念，為什么呢？因為原發(fā)性肺癌，實際上在肺的一個原發(fā)性的惡性腫瘤，由于它的肺的一個，它本身是發(fā)源于肺，那么它可以在局部，除了遠處轉移，另外的話它可以局部的侵犯，經(jīng)過淋巴道（淋巴系統(tǒng)）進行轉移，那么在這種情況下，我們外科治療的時候，除了考慮切除原發(fā)灶以外，我們還要考慮它引流、區(qū)域的淋巴結清掃等等這樣一個過程，所以它切除范圍相對比較大的。那經(jīng)過長期的研究的話，發(fā)現(xiàn)這個轉移瘤，它是不一樣的，因為轉移瘤轉移到肺以后，它相對來講，這個病灶是比較局限的，而我們發(fā)現(xiàn)在轉移瘤的周圍，在繼發(fā)性的出現(xiàn)淋巴結轉移，這樣的情況是非常少見的。所以在歐洲也相對做過一個調(diào)查，對于這個胸外科醫(yī)生，一旦出現(xiàn)肺的轉移瘤，做不做淋巴清掃，基本上應該超過60%的外科醫(yī)生，對肺的轉移瘤，除了切除腫瘤之外，它不會做這個淋巴結的清掃。那在我們這里也有同樣的情況，基本上不會把淋巴結清掃。除了我們在手術中間發(fā)現(xiàn)有淋巴結的長大，我們會做淋巴結的活檢，這樣的情況，如果說在手術前發(fā)現(xiàn)了肺的轉移瘤和肺門和縱膈以及其他地方的淋巴結腫大，那么我們該做的工作是，先做淋巴結的活檢，確定有沒有轉移，如果淋巴結活檢有轉移的話，那么這個病人已經(jīng)不適合于做外科手術來切除，切除原發(fā)，切除這個轉移瘤，因為這個時候，我們認為，這已經(jīng)是一個失控全身轉移的一個部分（階段），而不是一個肺的局部性轉移。

家庭醫(yī)生在線：外科手術治療肺轉移瘤有哪些適應癥？

龍浩教授：這個問題，外科手術治療肺轉移瘤的適應癥，事實上，我們剛才講的所有的適應癥，就三點。

第一點，就是原發(fā)灶的控制，因為肺的轉移瘤往往是由，其他器官的病灶轉移到肺，那么這種情況下，首先第一點必須原發(fā)灶要控制，如果說原發(fā)灶不控制，我現(xiàn)在切除這個轉移瘤以后，那么毫無疑問的，過一段時間以后，它這個原發(fā)灶，又會帶來另一批的轉移，那么這個切除是沒有價值的，這是第一個。

第二個的話，這個除了肺部的轉移瘤以外，我們還要檢查其他器官，有沒有轉移，如果其他器官有轉移，廣泛的轉移的話，也不適宜做肺的轉移瘤切除。那么其他器官，如果說其他器官，個別的器官有，這個時候能不能做，這一點到現(xiàn)在還有一定爭議。比如說腸癌，出現(xiàn)了肝轉移和肺轉移，經(jīng)過多年的研究，廣泛的實驗發(fā)現(xiàn)，腸癌出現(xiàn)肝轉移和肺轉移，如果肝轉移和肺轉移都能夠切除的話，那么這個病人還是可以做的，所以說我們把這點的話，大家基本上的共識。除了肺以外，盡量沒有其他器官的轉移，如果有其他器官的轉移的話，第一個就要很局限，第二個必須要全部能夠廣泛切除，第三個其他器官的話，應該局限在一個器官之內(nèi)，如果超過了的話，這個時候應該不適合是做轉移，是全身廣泛轉移，沒有價值。

在另外第三個，就肺的轉移瘤，我們進行全面的評估，這個肺轉移瘤，能夠在手術全面切除，我們能夠切一半留一半，這個手術也沒有價值。如果都滿足這三點的話，那么這個手術是可以做的，而且病人可以取得很好的效果。當然這個轉移瘤的數(shù)目，它多少也是一種關系，如果轉移瘤太多的話，那么當然它的效果會很差的，如果轉移瘤在五個以內(nèi)的話，一般來講的話，還是效果不錯的。

家庭醫(yī)生在線：目前外科治療肺轉移瘤有哪些手術方式？

龍浩教授：外科手術切除轉移瘤，其實在這點的話，經(jīng)過了幾十年的發(fā)展，因為從最早期的話，實際上在上世紀的六十年代，已經(jīng)開始有文獻的報道，這個肺轉移瘤的切除，是到80年代90年代。那到2005年，就本世紀開始已經(jīng)有相當多的胸外科醫(yī)生探索，能不能通過微創(chuàng)的手術來做肺轉移瘤的切除。那么后來發(fā)現(xiàn)，在美國紐約的紀念醫(yī)院，當時的主任做了一個研究，就是把這個轉移瘤，用胸腔鏡器械來做，做完了以后再開胸再來做，發(fā)現(xiàn)胸腔鏡切不干凈，所以在那個年代的話，肺轉移瘤不適于胸腔鏡手術，基本上不適于微創(chuàng)的手術切除，是這樣的一個情況。

那么除了微創(chuàng)手術，其實當時還有什么樣的手段，就是比如說單純的病灶，單純開胸切除，我們用常規(guī)的外側切口、全外側切口，另外的話，也有人探索過胸骨正中，胸骨劈開的切口，來從中間切開以后，兩側胸腔都可以探查，兩側胸腔可以同時切除，或者說分成兩側分別開胸，同一個時間，或者不同時間來做這個手術，所以這是我們當時所探索的，這個外科手術上面的方式。到后來，就在2000年以后，盡管美國紐約紀念醫(yī)院做了這個工作，但是還是有好多外科醫(yī)生在做，當時我們也做了類似的工作，因為當時我在歐洲跟著我導師，探索轉移瘤切除方式，跟另外一個意大利的醫(yī)生，進行相關的一些合作，結果的話，我們探索了收腹做了胸腔鏡的切除，為什么呢？就是因為轉移瘤有時候比較大，有的時候比較小，大家知道，在肺里面，其實肺是一個比較大的器官，如果小的病灶在肺里面的話，我們?nèi)绻植贿M去，手不摸的話，往往去探查是，靠微創(chuàng)的手段，很難切除腫瘤，所以說我們進行鏡頭下的途徑，然后把手伸到胸腔里面去，可以同一個時間，雙側探查，雙側腫瘤切除，那么這個方式，我們做了超過200例的病人，取得了很好的效果，也發(fā)了很好的文章，得到國際上的認可。

家庭醫(yī)生在線：每種治療類型分別有哪些優(yōu)勢？

龍浩教授：因為開胸手術是早期的一個手段，大家知道，它確確實實是開胸手術，一個大切口進去了，對于暴露和探查是非常好的，一個探查手段。但是如果說是雙側要做的話，這個兩側大的開胸，對病人來講，損傷比較大，即使單側的開胸，對病人的損傷又是比較大的，而這個胸骨正中的切口，中間開了兩側的病灶，都可以切除，但是兩側的暴露似乎都不十分的好，兩側的切除都比較寬，也不管你是在采用的，兩側開胸的前外側切口，后外側切口，小切口等等它的方式，都要開胸，同時開胸的話，都不太合適，那么我們采用微創(chuàng)的手段，如果單純的胸腔鏡的一個手術的話，大家關心的問題就是，對于腫瘤的探查有局限性，稍微腫瘤比較小的時候，我們看不到，這個時候最需要的是我們的手進去，那么基于這樣一個情況，手輔助胸腔鏡，這個應運而生。手輔助胸腔鏡就是從劍突下，通過一個人體的自然間隙，再伸到雙側的胸腔里面，沒有損傷肋骨，沒有損傷肋間肌，沒有損傷膈肌，可以探查病灶，而且可以切除雙側病灶，相比從目前來看，從損傷的角度以及獲益的角度，手輔助胸腔鏡，作為一個微創(chuàng)的治療手段，是得到公認，也是病人獲益最多的手段。

家庭醫(yī)生在線：轉移瘤患者在接受手術后，如何進行綜合治療，提高患者生存率及預后？

龍浩教授：這點的話，我們一定要認識到，惡性腫瘤一旦出現(xiàn)轉移，它不是一個局部的事件，事實上是全身的事件，這個時候我們除了考慮轉移瘤以外，我們還要考慮原發(fā)瘤，考慮其他地方可能存在，微轉移情況，所以這個時候，我們首先要考慮，應該是先考慮全身治療。一個原發(fā)瘤要控制，另外進行全身治療，只有在全身治療控制了病情也好，這個時候再做局部治療，從腫瘤角度，這才是比較合適的手段，所以對于這個惡性腫瘤，出現(xiàn)肺轉移的話，如果有可能情況下，先進性全身的治療，這個比如說，化療、免疫治療等等，在這種情況下，觀察一定時間以后，再來考慮做手術，才是比較合適的。為什么考慮觀察一定的時間？大家知道，原發(fā)瘤控制以后，這個對肺轉移瘤的處理，這個時候的時間是很重要的，為什么呢？因為這個肺轉移瘤，肯定是在原發(fā)瘤存在的時候出現(xiàn)的，如果我們在處理完原發(fā)瘤，馬上就處理轉移瘤的時候，這樣可能肺里面還存在一些小的病灶，沒有長大，這個時候你馬上介入，你切除了，你能夠看得到摸得到的，可能還有一些小的沒長大的病灶，等到你治療結束以后，它又長了，這個時候你可能要再次手術。當然對于肺的轉移瘤，我們不能夠100%的避免再次手術，但盡量減少手術的次數(shù)，這才是我們的最佳選擇。對于肺的轉移瘤的時候，當然我們也試過，病人開一次兩次，甚至三次四次都有，那這個微創(chuàng)的手段，就是病人有機會保留足夠的肺組織，保留足夠的肺功能，讓他有機會再次出現(xiàn)肺轉移的時候，能夠再次手術，但是如果能夠盡量減少，盡量避免的話，這樣我想是對病人更適合。

家庭醫(yī)生在線：肺轉移瘤患者在外科手術治療中有哪些方面需要注意？

龍浩教授：我想這個問題，更主要的，更多的是，交給腫瘤醫(yī)生或者外科醫(yī)生。因為從病人角度，一旦出現(xiàn)肺的轉移瘤，肯定是馬上看醫(yī)生，需要得到最好的治療，那么這個外科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生，該怎么的處理，該選擇什么樣的時期，就剛才我們講過，第一個，就是一定要認識到，肺轉移瘤腫瘤的轉移存在兩個階段，一個局限性的，一個轉移所謂的廣轉移階段。另外一個，全身廣泛轉移的階段，事實上在我們的腫瘤界，已經(jīng)很明確的認識到這一點，肺癌的最新的分期，它也單獨把轉移這塊，把它分出來了，廣轉移這一塊，直接定位MEB這樣一個情況，事實上這是對廣轉移的認識，而對于這些個廣轉移的病人的話，及時的介紹外科醫(yī)生，來進行相對的，進行一個手術治療，是一個比較好的選擇。外科醫(yī)生選擇這個手術治療的時候，剛才講了，我們要選擇合適的病人，另外一個要選擇合適的時機，這是一個我們必須要遵循的原則。另外一個的話，也要提醒大家，這個轉移瘤的選擇，轉移瘤治療的選擇，并不完全是只有外科手術切除，這么一個手段，除了外科手術切除以外，其他的手段，我們要整好評估，比如說消融，如果病人身體情況不好的時候，我們可以考慮，進行介入消融的一個手段，或者說比較局限的病灶，我們也可以考慮，進行一個放射的，放射治療這實際上是BRT，這些個手段，其實也是我們必須要綜合考慮的。什么情況下做外科手術，什么情況下做放療，什么情況下做放射治療，這個需要部門科的醫(yī)生，進行綜合的一個，全面的考慮綜合的一個會診，這才是一個最佳的一個選擇。

家庭醫(yī)生在線：目前國內(nèi)外在肺轉移瘤外科治療方面有哪些科研與臨床新進展？

龍浩教授：這塊的話，對于肺轉移瘤的外科治療，這一塊的話，事實上在本世紀，才逐步得到了廣泛的廣大的腫瘤科醫(yī)生的認識，得到大家的一個公認。那么到底它的優(yōu)勢在哪里？相比保守治療，比如說化療、放療、介入治療，它有什么優(yōu)勢？其實有很多東西，我們現(xiàn)在得到的結果，都是有維護性的一些工作，有時候把以前的病例拉出來，這個來看，到底什么樣，那我們現(xiàn)在最大的一種研究，是在1995年歐洲維護了歐洲和北美十八家中心，5206例的一個結果的發(fā)現(xiàn)，這些病人通過外科治療，是非常好的效果，它的五年生存率已經(jīng)超過了40%，這種情況下，當然我們大家是公認的.

那么現(xiàn)在對于腫瘤研究的話，我們希望得到的最佳的一個手段，一級的診區(qū)，叫潛在性的神經(jīng)研究，而這個潛在性神經(jīng)研究的話，在2011年英國普朗姆大學的，他們川尺教授，啟動了另外的研究，在歐洲啟動了一個研究，就關于腸癌的肺轉移的，一個外科治療研究，它是一個潛在性神經(jīng)研究，就一部分病人做手術，一部分病人做保守治療，就看一看這些病人，這個到底外科手術，在腸癌肺轉移里面，有什么優(yōu)勢，而這個研究的話，前年開始，他們川尺教授，邀請我們中心參加了他的工作，但是很遺憾，由于對這個轉移腸癌肺轉移，這個研究的話，大家的認識以及他們的病例的數(shù)量等等一系列的問題，導致到他們研究修改了18版，到今年上半年他宣布，這個研究做不下去了.

我想這個研究從這個腫瘤學、科學的角度，必須要做的，因為現(xiàn)在，我們還沒有醫(yī)證據(jù)，只有回顧性的工作，那么如果有可能的話，我們中心準備接過來這個工作來繼續(xù)來做，我們準備我們牽頭，把這個工作下來，事實上在最近，將近20年的時間內(nèi)，我們一直在做相關的工作，我們從基礎到臨床，其實我把我的研究生派到美國David Lader實驗室，專門研究這個腫瘤轉移基礎，我們也跟他們Tom Treasure（川尺）教授，有非常好的合作，去年還專門邀請了他們川尺教授在我們會議上來講課等等，我想著工作，我們接下來會取得相關臨床研究。