家庭醫(yī)生在線：各位網(wǎng)友大家好，歡迎收看家庭醫(yī)生在線《癌痛大講堂》專家訪談節(jié)目。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，止痛藥在癌癥治療當(dāng)中占有重要地位，尤其是對(duì)晚期癌癥患者，止痛藥可以緩解疼痛，提高患者的生存質(zhì)量。今天，我們十分有幸邀請(qǐng)到了南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤中心藥劑科張?chǎng)谓淌?，?lái)與大家談一下癌痛藥物的選擇問題。張教授，您好！

張?chǎng)胃苯淌冢?/strong>主持人，你好！各位網(wǎng)友大家好！

家庭醫(yī)生在線：我們知道，止痛藥是緩解癌癥疼痛的重要方法。那么張教授，有沒有相關(guān)的研究顯示，使用止痛藥來(lái)緩解疼痛的患者有多少呢？

張?chǎng)胃苯淌冢?/strong>疼痛程度重，并不意味著癌癥就到了晚期，大部分患者可以通過(guò)合適的止痛藥物和劑量的調(diào)整來(lái)控制疼痛。據(jù)權(quán)威部門證實(shí)，目前我國(guó)能夠得到科學(xué)規(guī)范的癌痛治療的患者不足30%，“對(duì)付式治療”仍是癌痛治療的主流。主要的治療藥物嗎啡，在我國(guó)的人均消耗量只是發(fā)展中國(guó)家的1/3，是發(fā)達(dá)國(guó)家的1/170。讓癌痛患者免受疼痛的折磨已成為國(guó)家藥品監(jiān)督管理政策和醫(yī)療水平的標(biāo)志之一，有研究表明，規(guī)范合理的止痛藥物可使90%癌痛患者的疼痛得到有效控制，而癌痛長(zhǎng)期得不到有效的控制會(huì)影響患者的睡眠、飲食，降低患者的抵抗力，從而影響下一步治療的進(jìn)行。

家庭醫(yī)生在線：那么癌痛藥物具體有哪些？在不同階段應(yīng)該如何進(jìn)行選擇呢？

張?chǎng)胃苯淌冢?/strong>常見的癌痛藥物包括非甾體抗炎藥物，它是癌痛治療的基本藥物。不同的非甾體抗炎藥物有起相似的作用，主要有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度的疼痛。臨床上常見的非甾體抗炎藥物以阿司匹林為代表，還有像布洛芬、雙氯芬酸、對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布、萘普生、美洛昔康等。第二，阿片類藥物。它是中度和重度癌癥疼痛的首選藥物。根據(jù)癌痛作用的起效的時(shí)間長(zhǎng)短分為短效的和長(zhǎng)效的阿片類藥物，臨床上長(zhǎng)效的阿片類藥物包括：?jiǎn)岱鹊木忈屢?、羥考酮的緩釋液、芬太尼透皮貼劑；短效的阿片類藥物有嗎啡即釋片。根據(jù)疼痛作用的強(qiáng)弱，分為強(qiáng)阿片類藥物和弱阿片類藥物。弱阿片類藥物以磷酸可待因?yàn)榇?，?qiáng)阿片類藥物以嗎啡為代表。另外應(yīng)重視輔助用藥。癌痛的藥物治療常使用WHO推薦的三階梯治療方法，三階梯治療方法的原則是根據(jù)患者疼痛的輕度、中度和重度疼痛，分別選擇第一、第二、第三階梯的不同的止痛藥物。第一階梯藥物是以阿司匹林為代表的非甾體抗炎藥物；第二階梯是以可待因?yàn)榇淼娜醢⑵愃幬?；第三階梯是以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類藥物。

第一、第二階梯的藥物有所謂的“天花板效應(yīng)”，而“天花板效應(yīng)”就是當(dāng)藥物的劑量達(dá)到一定的劑量水平的時(shí)候，增加用藥的量并不能增加止痛的效果；而以第三階段嗎啡為代表的第三階梯藥物則無(wú)“天花板效應(yīng)”。所以目前有淡化第二階梯類藥物的趨勢(shì)，主張及早、足量地使用強(qiáng)阿片類藥物。

家庭醫(yī)生在線：面對(duì)繁雜的止痛藥市場(chǎng)，患者應(yīng)該如何進(jìn)行選擇？有哪些原則，又有哪些注意事項(xiàng)呢？

張?chǎng)胃苯淌冢?/strong>該堅(jiān)持的原則是：第一，口服給藥。創(chuàng)傷性比較小的給藥方法是首選的給藥方法，而口服給藥是無(wú)創(chuàng)傷性的用藥途徑，可長(zhǎng)期、安全、方便使用。第二，按時(shí)給藥。有規(guī)律按時(shí)給藥使血藥濃度保持在長(zhǎng)期恒定的有效的治療水平，可以減少和避免不良反應(yīng)的發(fā)生。第三，按階梯給藥。按照疼痛程度不同給予止痛程度不同的止痛藥物，更好的緩解疼痛。輕度疼痛選用以非甾體類抗炎藥物加輔助類藥物；中度疼痛選用弱阿片類藥物加非甾體類藥物，加用輔助類藥物；重度疼痛選用強(qiáng)阿片類藥物加非甾體類藥物，加輔助類藥物。除重度疼痛以外，一般都應(yīng)該從非甾體類藥物開始，根據(jù)病情調(diào)整必要時(shí)可以使用最高推薦劑量。第四，個(gè)體化給藥。個(gè)體化給藥是根據(jù)不同的人體對(duì)于止痛藥物的敏感程度的差異，止痛藥物的選擇、用量和給藥時(shí)間在多方面存在較大差異。所以阿片類藥物并沒有理想的標(biāo)準(zhǔn)劑量，臨床上選用阿片類藥物應(yīng)該從最小的劑量開始，逐步加大直至緩解疼痛為止。因此能夠使疼痛得到緩解的劑量就是正確劑量，個(gè)體化給藥的原則就是可以避免用藥量的不足或者過(guò)量，使鎮(zhèn)痛的治療更符合患者的自身需求。第五，注重細(xì)節(jié)。要做好毒副反應(yīng)的預(yù)防和治療，防重于治。常見的毒副反用包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、腹脹和呼吸抑制等，所以應(yīng)當(dāng)采取行之有效的措施以發(fā)揮止痛藥物的最佳止痛效果。阿片類藥物使用時(shí)候的注意事項(xiàng)有三條：第一條，要注意按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)疼痛用藥相結(jié)合使用；第二，劑量的滴定要注意個(gè)體化，要包括初始劑量的滴定和滴定的過(guò)程；第三，劑量的滴定要在短時(shí)間內(nèi)完成，最好在三天內(nèi)。

家庭醫(yī)生在線：張教授，止痛藥的服用對(duì)于患者來(lái)說(shuō)也是非常重要的一步，那么癌癥患者應(yīng)該如何服用止痛藥？有哪些注意事項(xiàng)呢？

張?chǎng)胃苯淌冢?/strong>注意事項(xiàng)主要有以下幾點(diǎn)：第一，要注意服藥的時(shí)間。服藥一定要按時(shí)服用，我們必須要做到，在疼痛早期就應(yīng)該服用，而不要等到疼痛發(fā)作劇烈時(shí)再服用或不等藥物起效時(shí)就接著服用；第二，短效類止痛藥要按時(shí)限服用，如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、可待因、強(qiáng)痛定、嗎啡等，都是一些短效類的藥物，一般在3～4小時(shí)就應(yīng)該服用一次；第三，長(zhǎng)效類止痛藥物一般是12小時(shí)服用一次。近年由于控緩釋制劑的應(yīng)用，可以使藥物的有效成分慢慢釋放，療效更為長(zhǎng)久。如第一階梯的芬必得、意施丁，第二階梯的奇曼丁、雙克因，第三階梯的美菲康、美施康定，這些藥物的作用時(shí)間一般可維持在12小時(shí)左右；第四，輔助類用藥。常見的輔助類用藥包括苯二氮卓類藥物，如安定、舒樂安定，抗驚厥類藥物卡馬西平，抗抑郁類藥物阿米替林、多慮平、糖皮質(zhì)激素、潑尼松、地塞米松，抗心律失常藥慢心律等

癌痛患者長(zhǎng)期受到癌痛的折磨，很多人在精神上受到打擊，最終伴有或輕或重的抑郁、焦慮和焦躁等精神癥狀。止痛的同時(shí)服用輔助類藥物具有鎮(zhèn)靜和改善心臟的作用，還可以減少止痛藥物的用量，并能調(diào)節(jié)病人的精神狀態(tài)，改善睡眠和提高生活質(zhì)量。此外，由于止痛藥物大多數(shù)都具有抑制胃腸黏膜、抑制胃腸蠕動(dòng)、大便干燥等副作用，所以在使用的過(guò)程當(dāng)中應(yīng)當(dāng)要加用一些胃黏膜保護(hù)劑、胃腸動(dòng)力藥物和通便緩瀉藥物也是非常有益的。因此，癌癥治療從一開始就應(yīng)該重視輔助用藥的作用，將其視為常規(guī)用藥，使患者順利完成并接受“三階梯”用藥治療。

家庭醫(yī)生在線：張教授，您剛才也提到止痛藥的一個(gè)毒副反應(yīng)，那么止痛藥具體有哪些毒副反應(yīng)呢？患者又該如何進(jìn)行預(yù)防呢？

張?chǎng)胃苯淌冢?/strong>預(yù)防和處理藥物的毒副反應(yīng)和癌痛治療本身應(yīng)當(dāng)同等重要，它是止痛治療過(guò)程當(dāng)中最最重要的組成部分。有些肝腎功能不良的患者，他的用藥要尤其謹(jǐn)慎。在開始制定止痛治療計(jì)劃的時(shí)候就應(yīng)該制定相應(yīng)的預(yù)防和處理不良反應(yīng)的措施。那么第一個(gè)就是非甾體類抗炎藥物常見的不良反應(yīng)，它包括：一、消化道潰瘍；第二、血小板功能的障礙；第三、肝腎功能的損傷。非甾體類藥物用量達(dá)到一定的劑量水平的時(shí)候，其增加用藥量并不能夠增加止痛效果，但是藥物的不良反應(yīng)卻在明顯增加，臨床上使用的時(shí)候應(yīng)密切注意。第二，阿片類藥物的毒副反應(yīng)。包括便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、鎮(zhèn)靜、尿潴留、多汗、情緒改變、精神錯(cuò)亂、皮膚瘙癢和呼吸抑制等，那么我們重點(diǎn)講前三個(gè)。第一個(gè)，便秘。便秘是阿片類藥物常見的毒副反應(yīng)，發(fā)生率在100%-80%左右，應(yīng)注意預(yù)防和治療。必要時(shí)服用緩瀉劑、灌腸或減少阿片類藥物的劑量或合用其他止痛藥物。第二，惡心嘔吐 。阿片類藥引起惡心嘔吐的發(fā)生率在30%左右，一般發(fā)生于藥物的早期，癥狀大多4-7天緩解，可用胃復(fù)安等防治，必要時(shí)要服用恩丹西酮和格拉西酮等止吐藥。第三，鎮(zhèn)靜。少數(shù)患者在用藥的前幾天會(huì)出現(xiàn)嗜睡等毒副反應(yīng)，數(shù)日后癥狀可自行消失，少數(shù)患者嗜睡的程度比較重，則應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過(guò)量引起的中毒，或者呼吸抑制引起的嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。

毒副反應(yīng)的預(yù)防：初次使用阿片類藥物的劑量應(yīng)該不宜過(guò)高，劑量調(diào)整一般以20%- 50%這樣的梯度來(lái)進(jìn)行增加，老年人應(yīng)該尤其謹(jǐn)慎的調(diào)整阿片類藥物的用量。第一點(diǎn)，預(yù)防性用藥。如使用一些刺激類的瀉藥和大便的軟化劑，也可以考慮中藥來(lái)進(jìn)行預(yù)防便秘，比如說(shuō)中藥的大黃、番瀉葉；第二，要攝入足夠量的液體；第三，要攝入足夠量的膳食纖維，因?yàn)樯攀忱w維是最佳的胃腸功能和糞便組成的調(diào)節(jié)劑；第四，如有條件，應(yīng)適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育鍛煉。

惡心嘔吐的預(yù)防：確保保持持續(xù)的排便狀態(tài)至關(guān)重要，對(duì)于既往使用阿片類藥物有惡心嘔吐的患者，應(yīng)該強(qiáng)烈推薦使用止吐藥物。初用止痛藥物的時(shí)候，在第一周內(nèi)最好應(yīng)當(dāng)給予止吐藥物，對(duì)于高危的嘔吐者應(yīng)當(dāng)使用5-羥色胺3受體拮抗劑或地塞米松來(lái)進(jìn)行預(yù)防，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重嗜睡或過(guò)度鎮(zhèn)靜的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)要排除引起嗜睡或意識(shí)障礙的其他原因，比如說(shuō)是否發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，是否使用其他的中樞鎮(zhèn)靜藥，是否有高血鈣癥等癥狀。

家庭醫(yī)生在線：張教授，我們知道止痛藥物的使用和止痛理念是相輔相成的，那么癌癥患者應(yīng)該樹立一個(gè)怎樣的止痛理念呢？

美國(guó)的疼痛學(xué)會(huì)，世界的疼痛大會(huì)將疼痛確認(rèn)為繼呼吸、脈搏、體溫、血壓之后的“人類第五大生命指征”。疼痛是癌痛患者的常見癥狀，是影響癌癥患者生活、治療的主要原因之一。目前癌痛患者會(huì)對(duì)疼痛有認(rèn)識(shí)不足的現(xiàn)象，其實(shí)癌痛患者無(wú)需忍痛度日。雖說(shuō)現(xiàn)在臨床上鎮(zhèn)痛藥物的種類還非常有限，但是在止痛方面 ，只要使用得當(dāng)，90%的癌痛患者可以得到有效的控制。同時(shí)，疼痛的家庭護(hù)理、非藥物治療也顯得非常的重要，如可通過(guò)心理暗示療法、放松止痛法、物理止痛法、轉(zhuǎn)移止痛法等方式，會(huì)給患者增加戰(zhàn)勝病魔的信心，提高生活質(zhì)量。

家庭醫(yī)生在線：非常感謝張教授與我們分享了這么多癌痛藥物選擇的相關(guān)知識(shí)，再次感謝張教授，謝謝！

張?chǎng)胃苯淌冢?/strong>謝謝大家！