肺泡蛋白沉積癥(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是一種罕見疾病。其特征為肺泡腔內(nèi)充滿富含蛋白和脂質(zhì)的表面活性物質(zhì)樣成分，是肺表面活性物質(zhì)平衡狀態(tài)失衡、肺免疫功能受損導(dǎo)致的病理生理學(xué)改變的結(jié)果。該病于1958年由Rosen等首次報道。PAP可保持穩(wěn)定或自行緩解，亦可進(jìn)展導(dǎo)致呼吸衰竭。PAP的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查缺乏特征性，影像學(xué)表現(xiàn)與鑒別診斷復(fù)雜。

　　■ 臨床特點

　　PAP可發(fā)生于各年齡段，以30～50歲多見，確診時平均年齡為40歲，約占病例的80％。PAP與吸煙有很高的相關(guān)性。絕大多數(shù)PAP病人起病隱匿，呼吸系統(tǒng)癥狀沒有特異性。表現(xiàn)為進(jìn)行性活動后氣短、呼吸困難和干咳或少量咳痰，痰呈乳白色泡沫狀。少數(shù)病人可出現(xiàn)乏力、體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、胸痛和咯血等。體格檢查大多無陽性體征，少數(shù)可聞及支氣管肺泡音或濕噦音，重者可出現(xiàn)紫紺和杵狀指(趾)等。

　　PAP最常見的升高的血清學(xué)標(biāo)志物是乳酸脫氫酶，約見于82％的病例。乳酸脫氫酶最高可達(dá)正常值的2～3倍，病情進(jìn)展時尤為明顯；而其他肺部彌漫性疾病乳酸脫氫酶也可有增高，但很少有乳酸脫氫酶增高2倍以上，故血清乳酸脫氫酶與肺部病變進(jìn)展的關(guān)系仍有待于進(jìn)一步的觀察研究。

　　動脈血氣分析有中等程度的缺氧，動脈氧分壓升高、肺泡一動脈氧張力差升高Ill。PAP的肺功能分析表現(xiàn)為氣體交換障礙(二氧化碳彌散能力減低)和輕至中度的限制性通氣障礙翻。動脈血氣分析和肺功能分析均可作為PAP診斷及隨訪療效的參考指標(biāo)。支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage,BAL)液的鏡檢可以診斷PAP，而不必做肺組織活檢．故BAL液檢查在一定程度上可取代肺活檢成為確診PAP的依據(jù)。PAP病人在纖維支氣管鏡下肉眼觀察無特殊改變．而BAL液的外觀具有特征性改變，呈米湯樣，并出現(xiàn)泥漿樣沉淀，沉淀細(xì)胞學(xué)涂片PAS染色發(fā)現(xiàn)與病理組織一致的陽性富含磷脂物質(zhì)，可作為確診依據(jù)。

　　■ 影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷

　　胸部平片 PAP的胸部平片主要表現(xiàn)為肺泡填充所致的實變和磨玻璃密度改變，不具有特異性。典型表現(xiàn)為兩肺野對稱性分布的實變或磨玻璃密度影。以肺門區(qū)和兩下肺野為著：不典型表現(xiàn)包括兩肺野多發(fā)不對稱性分布的實變或磨玻璃密度影，或彌漫性分布的多葉多段實變或磨玻璃密度影。PAP的實變和磨玻璃密度影通常密度均勻，多無含氣支氣管。有時候，PAP還可伴有邊界模糊的腺泡結(jié)節(jié)(直徑約為5 mm)，部分可出現(xiàn)融合。有些病例還可伴發(fā)間隔增厚及網(wǎng)狀改變，但很少單獨出現(xiàn)。PAP一般不累及肺尖和肋膈角，膈上薄層區(qū)域不受累是其特征性表現(xiàn)．可能是由于膈肌運(yùn)動將蛋白物質(zhì)擠壓出鄰近的氣腔。

　　病例簡介1：男，44歲，反復(fù)咳嗽、氣促 10個月，進(jìn)行性加重3個月。X線平片：雙肺彌漫大片狀陰影，雙下肺為著。CT表現(xiàn)：雙肺間質(zhì)呈廣泛網(wǎng)格狀高密度影改變，邊界較清楚；局部肺泡大量滲出、實變，左下肺可見空洞形成。雙側(cè)胸膜廣泛性增厚。為肺泡蛋白沉積癥，合并肺部感染。

　　胸部CT和HRCT CT對PAP的診斷非常有幫助，對其檢出、確定病變的分布和范圍及發(fā)現(xiàn)并發(fā)的感染等均優(yōu)于胸部平片，尤其是HRCT具有良好的空間分辨率．可提供關(guān)于病變范圍的詳細(xì)解剖學(xué)細(xì)節(jié)和信息，甚至在胸部平片表現(xiàn)正常時即可發(fā)現(xiàn)病變。

　　PAP在HRCT上主要有以下特征性表現(xiàn)：① 片狀磨玻璃密度影；②增厚的小葉間隔形成網(wǎng)格樣改變：③無結(jié)構(gòu)扭曲或牽拉性支氣管擴(kuò)張。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)疊加于磨玻璃密度影的背景上， 形成“碎石路征(crazy-paving pattern)”表現(xiàn)。磨玻璃密度改變的病理學(xué)基礎(chǔ)是蛋白在肺泡內(nèi)的沉積，增厚的小葉間隔則是由于水腫和明顯擴(kuò)張的淋巴管所造成。

　　雖然PAP的小葉間隔增厚為間質(zhì)水腫的表現(xiàn)。但是一般不出現(xiàn)胸腔積液和心影增大。PAP的碎石路征改變隨機(jī)分布，且較為廣泛、雙側(cè)受累，但可以某部分肺組織為主。病變邊界清楚，呈直線狀或多角狀，形成地圖樣改變：這主要是由于病變的邊界即為肺的邊界和(或)肺葉的邊界。

　　病例簡介2：患者，男，43歲，體檢胸透發(fā)現(xiàn)雙肺部陰影。無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，無胸痛不適，無發(fā)熱盜汗。CT表現(xiàn)：碎石路征表現(xiàn)，并可見磨玻璃密度影。

　　大多數(shù)病例(75％)在HRCT上表現(xiàn)有碎石路征，但也有25％的病例僅表現(xiàn)為磨玻璃密度陰影而沒有明顯的間隔線。由于PAP病人的巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞功能受損，因此很容易并發(fā)感染，包括病原菌、機(jī)會菌、真菌和病毒。發(fā)生率可達(dá)15％，是BAL治療前死亡的主要原因。當(dāng)PAP病人出現(xiàn)局部實變、空洞、胸腔積液等表現(xiàn)則應(yīng)該考慮有并發(fā)感染的可能性。

　　■ 鑒別診斷

    雖然CT碎石路征在PAP診斷中具有一定的作用，但也可見于嚴(yán)重的感染、出血、腫瘤、吸人性和流體靜力性肺水腫等特定情況。因此，碎石路征的影像學(xué)鑒別診斷非常廣泛。包括左心衰竭、肺炎(尤其是肺囊蟲肺炎)、肺泡出血、支氣管肺泡癌、淋巴管癌病、彌漫性肺泡損傷(成人呼吸窘迫綜合征)、放射性肺炎、藥物性肺炎、過敏性肺炎、肺靜脈阻塞性病變。PAP的碎石路征與其他病變的鑒別主要通過以下幾點：① 臨床表現(xiàn)較輕，而影像學(xué)表現(xiàn)和生理學(xué)損傷較為嚴(yán)重，與臨床表現(xiàn)不成比例，出現(xiàn)所謂的“臨床一放射分離”現(xiàn)象；②一般無結(jié)構(gòu)扭曲和牽拉性支氣管擴(kuò)張；③病變分布呈地圖樣，小葉間隔增厚較上述病變明顯。如果影像學(xué)表現(xiàn)支持PAP的診斷，則應(yīng)適當(dāng)建議BAL以排除其他病變明確診斷。