本文作者：陳裕明，中山大學公共衛(wèi)生學院教授。以下為文章全文：

最近美國醫(yī)學會雜志（JAMA）發(fā)表了一篇天津醫(yī)院所做的關于補充鈣和或維生素D（VD）與骨折關系的系統(tǒng)綜述和meta分析，結論是單獨補鈣或VD，或兩者聯(lián)補均不能降低骨折率。

天津醫(yī)院官微發(fā)表《國際頂級醫(yī)學期刊JAMA發(fā)表天津醫(yī)院趙嘉國和曾憲鐵團隊論文，徹底顛覆骨質(zhì)疏松防治理念》官方評論，一時輿論嘩然。有人認為系統(tǒng)綜述和meta分析只是統(tǒng)計游戲，結果不值得那么看重，一篇論文不能改變既往那么多研究得出的結論，也不能改變骨質(zhì)疏松防治指南。以前的meta分析沒能形成統(tǒng)一結論，現(xiàn)在提供的幫助也不大。有的說，研究沒有排除陽光等干擾因素的影響，結果不可靠。有人說隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述是循證醫(yī)學中的最高等級證據(jù)，又經(jīng)過美國頂級權威期刊發(fā)表，證據(jù)確實可靠。真實情況如何，究竟該信誰？

下面談談我個人看法。第一，隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述和meta分析的確在循證醫(yī)學中屬于最高的醫(yī)學證據(jù)，研究“結果”值得尊重。第二，納入研究的原始文獻，如果確如作者所述是隨機分組（不排除部分是假隨機），那么在大人群的條件下，雖不能確保消除但可以平衡諸如陽光照射等多種干擾因素對結果的影響。研究結果受其他因素的干擾機會小，是可以用來確定補鈣或VD干預效果的。第三，隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述和meta分析結果的應用是有條件的，條件是不能脫離原始研究場景。作者所得結論“在本篇隨機對照試驗的meta分析中，單獨補充鈣、VD或鈣D聯(lián)補與社區(qū)居住老年人低骨折風險沒有關聯(lián)”有些脫離原始研究的場景。那么，補鈣和或VD對骨折沒效了，原因在哪里？

單純補鈣對骨折無保護性或因干預時間不足所致

該文出現(xiàn)補充鈣和或VD對骨折無保護性效應的結果最可能的原因有三點：

（1）基礎鈣攝入量高。營養(yǎng)素在缺乏時補充才有效，不缺時補充是難以看到效果的。在該meta分析收錄的研究中，大部分來源于以白人為主的西方人群，而這部人基礎鈣攝入量接近800mg/d或以上，在此基礎上補充產(chǎn)生的額外效應是有限的，因此，補鈣有效的前提是基礎攝入量低。

（2）結局為骨折，干預時間較短：大家知道，吸煙可以引起肺癌，但吸煙一年未必可以足夠引起肺癌。這說明，干預起作用需要一定的時間，干預的時間長度必須達到足夠產(chǎn)生效應所需的最短時間，老年人骨骼鈣重新改造周期需要1-2年，也就是說干預后的前1-2年產(chǎn)生的骨折，可以與補鈣和VD關系不大。大多數(shù)骨質(zhì)疏松藥物對骨折產(chǎn)生能觀察到有效的作用時間往往需時3年或以上（累計的骨密度差異達到5%或以上），而鈣和VD的只是營養(yǎng)素，效應遠弱于藥物。本文中，絕大部分補充時間<5年（累計的相對骨密度差異能達到1-3%已經(jīng)是很大了），在平均約3-4年的觀察時間內(nèi)很難對骨折（尤其是以皮質(zhì)骨為主的髖骨骨折）產(chǎn)生統(tǒng)計學效應。如果扣除前1-2年產(chǎn)生的與補鈣/VD無關的骨折人數(shù)，則有效的病例數(shù)更少。

（3）樣本量小：對于所有符合條件的研究樣本總量有5萬人，但具體到鈣與骨折，兩組總數(shù)不到7000人，這么小的樣本量，采用發(fā)病率很低的髖骨骨折（50歲以上，1-6例/千人年）做骨折不大可能產(chǎn)生有統(tǒng)計學差異的結果。鈣+D的樣本量總量也不到2萬人，只有VD的人數(shù)略超2萬人。

結論：目前尚不能否定長時補鈣的保護性

綜上：個人觀點是，該meta分析文獻結果可靠，結論應結合在干預人群的場景，如基礎鈣攝入量約800mg/d基礎上，補鈣（平均約800mg/d）和或VD，在平均干預時間約3-4年的條件下，對骨折的影響無統(tǒng)計學關聯(lián)。因此，目前尚不能否定長時間補鈣和或VD（尤其是在低鈣或VD暴露量人群）對骨折的保護作用。

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