下肢深靜脈血栓是血管外科的常見(jiàn)病。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，如未及時(shí)治療，急性期可并發(fā)肺栓塞，后期則因血栓形成后綜合征，影響生活工作能力。DVT發(fā)病率高，是常見(jiàn)病，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變及血管疾病檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，DVT的發(fā)病率逐年上升。已成為威脅生命及影響生活質(zhì)量的重要疾病。

深靜脈血栓的原因比較復(fù)雜，早在1856年德國(guó)病理學(xué)家Virchow就總結(jié)為三大因素：包括高凝狀態(tài)、靜脈淤滯和血管損傷。臨床中有一類人容易發(fā)生DVT，即孕產(chǎn)期婦女，這主要與孕產(chǎn)期婦女與以上三大因素增強(qiáng)有關(guān)。產(chǎn)婦生完小孩后，處理起DVT相對(duì)仍在妊娠期的孕婦來(lái)說(shuō)會(huì)單純一些，因?yàn)樵谥委煼桨傅倪x擇上要考慮到胎兒的安全問(wèn)題，而且DVT的治療時(shí)間比較長(zhǎng)，特別對(duì)于早期妊娠的孕婦而言，漫長(zhǎng)的孕期增加很多不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。

今天上午，病房又從產(chǎn)科轉(zhuǎn)來(lái)一位孕21周合并左下肢深靜脈血栓形成的孕婦，姓梁，27歲，左下肢腫脹非常嚴(yán)重，家屬很緊張，一直追問(wèn)醫(yī)生怎么辦。家屬的緊張是可以理解的，畢竟這事關(guān)兩個(gè)生命和幾家子的幸福。這不禁讓我想起一年前類似的病例來(lái)。

當(dāng)時(shí)病房前后轉(zhuǎn)來(lái)兩個(gè)DVT孕婦，一個(gè)從外院轉(zhuǎn)來(lái)，姓李，我們就稱她小李，一個(gè)從本院產(chǎn)科轉(zhuǎn)來(lái)，姓劉，我們就稱她小劉。小李33歲，孕18周，湛江人，目前和丈夫在廣州做事，已經(jīng)有一個(gè)女孩，7歲了，因?yàn)槭寝r(nóng)村戶口，還有一個(gè)生育指標(biāo)，這些年一直想再生一個(gè)，這次好不容易懷上了，卻并發(fā)的DVT，左下肢腫脹嚴(yán)重。小劉32歲，孕15周，廣州人，結(jié)婚7年，這次懷孕之前已經(jīng)有兩次的流產(chǎn)病史，夫妻兩為了生育小孩的事，這些年跑遍廣州各大醫(yī)院的婦產(chǎn)科，這次目前胎兒情況還好，但卻并發(fā)DVT，也是左下肢腫脹。小李和小劉該怎么辦呢？

DVT的治療有抗凝、溶栓、手術(shù)取栓、對(duì)癥處理等方法，但妊娠DVT的治療既要考慮孕婦的安全，又要保住胎兒，因此與普通病人不同。根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南，妊娠DVT的主要治療原則是抗凝。目前臨床中常用的抗凝藥有肝素、低分子肝素、華法林、利伐沙班等抗凝藥。肝素和低分子肝素不通過(guò)胎盤(pán)，無(wú)胎兒致畸作用，華法林可通過(guò)胎盤(pán)，有致畸作用，孕期不提倡用，利伐沙班在孕期禁用。雖然肝素和低分子肝素可用于妊娠DVT，但仍然存在出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是肝素，要不斷抽血監(jiān)測(cè)凝血功能，而低分子肝素則作為首選，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，整個(gè)孕期都需抗凝，費(fèi)用也高。此外，雖然現(xiàn)有資料表明低分子肝素相對(duì)安全，但在漫長(zhǎng)的孕期里也存在諸多不便和風(fēng)險(xiǎn)，因此在確定治療方案前，首先明確胎兒保還是不保。

起初，小李和小劉及其家屬都想保住胎兒，這是可以理解的，但經(jīng)過(guò)講解治療的方案和風(fēng)險(xiǎn)后，小李的丈夫開(kāi)始猶豫，小李家經(jīng)濟(jì)不是很好，兩個(gè)人在廣州做事，女兒還在老家，準(zhǔn)備讀小學(xué)，他反復(fù)問(wèn)：選擇低分子抗凝的治療方案，是不是一定能保證胎兒安全至出生？因?yàn)槊總€(gè)月的花費(fèi)不少，對(duì)他們也是比較大的壓力，因此期望值高，也是可以理解。做為主管醫(yī)生，只能從現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，告訴他應(yīng)該是比較安全的，而且機(jī)會(huì)較大，但真不敢保證啊，萬(wàn)一人財(cái)兩空，那對(duì)他們家得是多大的打擊。小李家經(jīng)過(guò)反反復(fù)復(fù)的商量，最后決定不保胎兒。當(dāng)天晚上，我值班夜查房時(shí)，看到小李側(cè)伏在枕頭上，出聲痛哭，只能輕輕安慰，實(shí)在不忍過(guò)問(wèn)太多，跟著查房的實(shí)習(xí)生，是個(gè)女孩子，陪著淚流滿面。

小劉夫婦聽(tīng)了治療方案后，可能經(jīng)歷了前面兩次懷孕兩次流產(chǎn)的悲喜交替，很是坦然，沒(méi)有一絲的猶豫，全家都堅(jiān)持要保胎。慎重起見(jiàn)，在確定低分子肝素抗凝的方案后，再一次告訴她存在的風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用，身上要挨很多針，甚至自己要學(xué)會(huì)打針，因?yàn)椴豢赡苷麄€(gè)孕期都住在醫(yī)院，小劉聽(tīng)后仍然很淡定，說(shuō)出令我至今印象深刻的一句話：“哪怕我千瘡百孔，我也要博一下”。

小李轉(zhuǎn)產(chǎn)科引產(chǎn)后，改用華法林口服抗凝，在門診根據(jù)凝血功能調(diào)節(jié)劑量，抗凝3個(gè)月后停用，下肢的癥狀基本消失，后來(lái)再也沒(méi)過(guò)來(lái)復(fù)查。那晚流淚的女實(shí)習(xí)生，轉(zhuǎn)完科碰到我還問(wèn)起這個(gè)病人現(xiàn)在怎么樣了，我說(shuō)腿好了，心里想，但愿上蒼再給小李一次機(jī)會(huì)，突然回頭問(wèn)那女同學(xué)：“那是你第一次為病人流淚么？”

有一天，接到產(chǎn)科張主任的電話，說(shuō)有個(gè)會(huì)診，會(huì)診單夾在病例里，是我以前的病人，應(yīng)該有印象的。我到產(chǎn)科病房，一進(jìn)門，就聽(tīng)到有人向我打招呼，是小劉，旁邊的BB床上是她的寶寶，很漂亮，小劉看著B(niǎo)B，那一面幸福、自豪的樣子讓人難忘。會(huì)診是關(guān)于抗凝藥的過(guò)渡。張主任說(shuō)，這個(gè)病人真不容易，她丈夫不敢給她注射低分子肝素，都是她自己打針，現(xiàn)在整個(gè)肚皮硬邦邦的，摸上去凹凸不平的，我說(shuō)是啊，她現(xiàn)在終于苦盡甘來(lái)了。張主任聊起感覺(jué)此類病人多起來(lái)，還說(shuō)老麻煩你們過(guò)來(lái)會(huì)診之類的話，我笑著說(shuō)，要謝謝你，這是本年度我收到最愉快的一張會(huì)診單啊。

紀(jì)錄頻道中看到鳥(niǎo)類反芻喂養(yǎng)幼鳥(niǎo)、哺乳動(dòng)物舔犢情深的鏡頭，總讓人感動(dòng)，是的，天生自發(fā)的的母愛(ài)讓每個(gè)物種生生不息。人類即便有《自私的基因》的解說(shuō)，自覺(jué)的選擇，往往與大自然其他物種的天性相似。但有時(shí)生活艱辛不易，你可以體會(huì)，不能替代，選擇沒(méi)有對(duì)錯(cuò)，有時(shí)選擇甚至不是你一個(gè)人的選擇。

“縱使我千瘡百孔”，明天，小梁該怎么辦呢？

作者簡(jiǎn)介

張智輝，男，臨床醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。博士畢業(yè)于中山大學(xué)，曾赴美國(guó)、日本等國(guó)學(xué)習(xí)交流先進(jìn)治療經(jīng)驗(yàn)，曾獲首屆廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才，入選廣東省第六排“千百十工程”人才培養(yǎng)對(duì)象，現(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員。

擅長(zhǎng)下腔靜脈血栓、下肢靜脈曲張、血管瘤、主動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病足、脈管瘤等，開(kāi)展人工血管與自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)建立血液透析通道。

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