1 冠心病的手術(shù)治療是治療冠心病最主要，治療效果最好的治療方式。但過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)切口卻讓人望而卻步。微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)將常規(guī)胸骨正中切口改為胸骨旁切口或開胸切口，切口長(zhǎng)度大大縮短，從而減輕術(shù)后疼痛。史坦福大學(xué)首創(chuàng)經(jīng)股動(dòng)、靜脈穿刺建立體外循環(huán)，然后在胸壁打數(shù)個(gè)小孔，插入胸腔鏡和手術(shù)器械，在電視熒光屏幕上進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。為了增加手術(shù)的準(zhǔn)確性，外科醫(yī)生可戴上三維立體眼鏡，好似身臨其境，從而減少手術(shù)失誤。此外，與微創(chuàng)心臟外科相關(guān)的醫(yī)療器械也應(yīng)運(yùn)而生。如為了減少下肢大隱靜脈切口，用內(nèi)鏡剝離大隱靜脈，患者腿上只留下數(shù)個(gè)長(zhǎng)約lcm的切口。各種不同類型的胸廓牽開器、胸廓內(nèi)動(dòng)脈拉鉤、機(jī)械性。雌穩(wěn)定器也應(yīng)用于臨床。此外尚有各種非穿透性自動(dòng)血管吻合器，Excimer激光血管吻合術(shù)都在研究之中。

2 手術(shù)適應(yīng)證微創(chuàng)搭橋具有減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)適應(yīng)證包括：①左前降支單支病變，特別是近端嚴(yán)重狹窄，或完全閉塞，不適于冠狀動(dòng)脈氣囊擴(kuò)張術(shù)者。②冠狀動(dòng)脈氣囊擴(kuò)張或支架術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)者。③冠狀動(dòng)脈多支病變患者，伴有腎功能衰竭、彌漫性周圍血管病變、高齡、呼吸功能不全患者，體外循環(huán)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者，也可考慮在非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。④冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后血管橋閉塞，需再次搭橋手術(shù)治療者。⑤微創(chuàng)手術(shù)可與PTCA或支架并用，以治療多支血管病變。

在解剖上，較為理想的血管條件為-。血管直徑大于2mm，近端閉塞但遠(yuǎn)端側(cè)支血管良好，無(wú)鈣化，左室功能減退，胸壁較薄，肋間寬，手術(shù)較易進(jìn)行。

相對(duì)禁忌證為前降支走行于心肌內(nèi)，廣泛鈣化，直徑小于1.5mm，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，左室極度增大患者。

3 手術(shù)方法微創(chuàng)方法又分為非體外循環(huán)法（off-pump or beating heart）、小切口直視法（mid CABG）、窗口徑路和經(jīng)皮體外循環(huán)法（port—access），現(xiàn)將各種方法敘述如下。

氣管內(nèi)插管全麻，雙肺或單肺呼吸。冠狀動(dòng)脈阻斷之前，可加深麻醉，同時(shí)靜脈輸入β受體阻滯劑（esmolol，心得安）或鈣通道阻滯劑（硫氮署酮、異搏定），以減輕左室收縮辦，降低血壓，減慢心率，便于手術(shù)操作。常規(guī)心電圖

ST段監(jiān)測(cè)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，食管超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)心室壁運(yùn)動(dòng)功能。

非體外循環(huán)下手術(shù)：仰臥位，胸骨正中切口，直視下剝離胸廓內(nèi)動(dòng)脈，從起始部至第6肋間。切斷前肝素化1mg/kg，胸廓內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)注入異搏定或罌粟堿，防止血管痙攣。切開心包，將心包縫線向胸骨柄和肩胛骨方向牽拉固定，而將心臟拉向切口邊緣，以利于操作。檢查前降支，如有嚴(yán)重鈣化或深藏于心肌內(nèi)，應(yīng)改為體外循環(huán)下手術(shù)。

一切準(zhǔn)備妥后，先行缺血性試驗(yàn)或預(yù)調(diào)。將冠狀動(dòng)脈J臨時(shí)阻斷5分鐘，如果血壓心率變化不大，證明患者能耐受暫時(shí)性缺血。開放再灌注5分鐘后，即可正式阻斷冠狀動(dòng)脈血流，進(jìn)行胸廓內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合。

在心臟跳動(dòng)下，進(jìn)行血管吻合十分困難。必須采取-些措施，使跳動(dòng)的心臟相對(duì)固定；方法如下：①使用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，減輕心肌收縮力，減慢-心率。②靜脈多次注射大劑量

腺苷，使心臟暫處于靜止?fàn)顟B(tài)，便于手術(shù)操作。③用牽引線將冠狀動(dòng)脈周圍心肌組織固定于切口邊緣，或?qū)⒆钄喙跔顒?dòng)脈的縫線固定于切口兩邊，均有助于穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈。④機(jī)枕I生心臟局部固定：用Utrecht（octopus）器（包括固定吸引裝置）固定冠狀動(dòng)脈周圍的心外膜組織，使心臟處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。冠狀動(dòng)脈穩(wěn)定后即可行缺血性預(yù)試驗(yàn)。切開前降支4～5mm，用8-0聚丙烯縫線，將胸廓內(nèi)動(dòng)脈和前降支吻合。如為多支血管病變行序貫吻合，可先端側(cè)吻合回旋支，然后再側(cè)側(cè)吻合斜角支，最后吻合前降支。如將胸廓內(nèi)動(dòng)脈作序貫吻合，應(yīng)先側(cè)側(cè)吻合斜角支，開放灌注心肌，然后再端側(cè)吻合前降支。完成遠(yuǎn)端吻合后，先開放冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)近端阻斷縫線，然后開放胸廓內(nèi)動(dòng)脈阻斷夾。如為多支血管病變或移植大隱靜脈，可將升主動(dòng)脈部分阻斷，打孔后用6-0聚丙烯縫線連續(xù)縫合，從而完成近端吻合。心包腔及胸腔置管引流，常規(guī)止血，關(guān)胸。