（一）初發(fā)勞力性心絞痛

1 定義：初發(fā)勞力性心絞痛是指心絞痛病程在1個(gè)月內(nèi)，以前從未發(fā)生過心絞痛的患者。由于此型心絞痛中多數(shù)患者兼有休息時(shí)或睡眠時(shí)心絞痛，故初發(fā)勞力型也有人稱為初發(fā)心絞痛。但不應(yīng)包括變異性心絞痛或僅在休息時(shí)發(fā)作的自發(fā)型心絞痛。

2 病理生理：初發(fā)勞力型心絞痛患者大多數(shù)有冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重阻塞性病變。發(fā)病的主要機(jī)制為：

①斑塊破裂誘發(fā)局部血小板聚集或不全堵塞性血栓形成

②斑塊破裂誘發(fā)血管的收縮或痙攣

③動(dòng)脈粥樣斑塊迅速發(fā)展增大擠壓管腔使狹窄加重

3 治療：以β-受體阻滯劑為主。輔以鈣拮抗劑、硝酸酯類或抗血栓治療。

4 預(yù)后：本型心絞痛患者中除少數(shù)于不穩(wěn)定期發(fā)生急性心肌梗死外，多數(shù)其后轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定勞力型心絞痛，部分患者心絞痛可消失。

（二）惡化勞力型心絞痛

1 定義：穩(wěn)定勞力型心絞痛患者在1個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻次突然增加，持續(xù)時(shí)間延長且程度加重被成為惡化勞力型心絞痛。

2 病理生理：惡化勞力型心絞痛患者常有多支血管病變，合并左冠狀動(dòng)脈主干病變的比例也較高。缺血相關(guān)血管的狹窄多在90%左右。心絞痛癥狀突然加重可歸于以下因素：

①斑塊破裂，出血誘發(fā)局部血小板聚集或不全堵塞性血栓形成，或同時(shí)兼有血管收縮因素參與。

②斑塊因脂質(zhì)浸潤而急劇增大使官腔狹窄明顯加重

3 治療：以β-受體阻滯劑為主。輔以鈣拮抗劑、硝酸酯類或抗血栓治療。

4 預(yù)后：本型多數(shù)患者若不采取積極治療（冠脈血運(yùn)重建），預(yù)后較差。

（三）臥位型心絞痛

1 定義：臥位型心絞痛是指平臥位時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)需立即坐起或站立心絞痛方可逐漸緩解。臥位型心絞痛雖發(fā)生于安靜平臥時(shí)，但其發(fā)作與心肌耗氧量的增加有明確的關(guān)系。應(yīng)作為勞力型心絞痛的一個(gè)獨(dú)立類型。

2 臨床和發(fā)作特點(diǎn)

①所有患者在出現(xiàn)臥位型心絞痛前，均先有勞力型心絞痛史。

②冠狀動(dòng)脈造影顯示，3支冠狀動(dòng)脈病變及左冠狀動(dòng)脈主干病變發(fā)生率高。

③發(fā)作時(shí)間， 臥位型心絞痛患者夜間第一次發(fā)作多在平臥后的1-3小時(shí)內(nèi)，一夜可發(fā)作多次。嚴(yán)重者可于平臥數(shù)十分鐘后發(fā)作。白天平臥也能誘發(fā)，而餐后平臥最易誘發(fā)。

④發(fā)作前后狀況：平均心率偏快是臥位型心絞痛患者的又一特點(diǎn)。從開始平臥至胸痛發(fā)作前，心率血壓乘積逐漸增加。

⑤在熟睡中發(fā)生的臥位型心絞痛持續(xù)時(shí)間較長，患者需立即坐起或站立，心絞痛才可逐漸緩解。

3 病因和發(fā)病機(jī)制

臥位型心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量的增加有明確的關(guān)系。

①冠狀動(dòng)脈極為嚴(yán)重的阻塞性病變和左心室舒張功能不全是臥位型心絞痛的主要病理基礎(chǔ)。

②由于存在左心室舒張功能不全，故對容量負(fù)荷的增加特別敏感，使心肌耗氧量于平臥時(shí)明顯增加。平臥后回心血流量的增加所導(dǎo)致的室壁張力、心肌收縮力及其心肌耗氧量的增加是臥位型心絞痛的主要誘因。

4 治療

β-受體阻滯劑能有效地控制臥位型心絞痛的發(fā)作，可作為首選藥物。若臥位型心絞痛患者已有左心衰竭的臨床表現(xiàn)，如心臟明顯擴(kuò)大，特別是左心室射血分?jǐn)?shù)低于30%時(shí)，可在強(qiáng)心、利尿治療的基礎(chǔ)上并用β-受體阻滯劑。

采用阿替洛爾、地爾硫卓、消心痛和間斷利尿聯(lián)合治療，可取得顯著的療效。對于一些合并高血壓的患者采用硝苯地平代替地爾硫卓亦有較佳的療效。

（四）自發(fā)型心絞痛

1 定義：自發(fā)型心絞痛是指平靜休息、心肌耗氧量無明顯增加的情況下發(fā)生的心絞痛。

2 臨床及發(fā)作特點(diǎn)：

自發(fā)型心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量的增加無明顯關(guān)系，主要由于冠狀動(dòng)脈暫時(shí)性痙攣或收縮以及其他動(dòng)力性阻塞因素造成一過性心肌供血減少所致。

自發(fā)型心絞痛與變異型心絞痛主要是缺血程度上的區(qū)別，后者因冠狀動(dòng)脈痙攣致管腔完全閉塞造成透壁性缺血，前者則主要因不全阻塞性痙攣導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血。

自發(fā)型心絞痛多在無任何誘因情況下發(fā)生。但清晨日?；顒?dòng)，如穿衣、洗漱、大小便時(shí)的發(fā)作，有些為混合因素所致。

根據(jù)是否并存勞力型心絞痛，此型心絞痛還可分為單純型和混合型，后者臨床較常見（見混合型心絞痛章節(jié)）。

單純自發(fā)型心絞痛臨床比較少見，主要表現(xiàn)在后半夜和清晨發(fā)作，硝酸甘油有良好的緩解效果。

該型心絞痛無論從發(fā)病機(jī)制，臨床發(fā)作特點(diǎn)和治療方面均與變異型心絞痛無明顯區(qū)別，可屬于廣義的變異型心絞痛的范圍（見變異型心絞痛章節(jié)）。

（五）混合型心絞痛

1 定義：混合性心絞痛是固定閾值與變化閾值心絞痛兩個(gè)極端之間的一種心絞痛。Maseri認(rèn)為，在的確具有一定勞力閾值的勞力型心絞痛患者，如在靜息時(shí)或應(yīng)能很好地耐受的勞力水平下也發(fā)生心絞痛時(shí)，可稱為混合型心絞痛。

2 組合型式：混合型心絞痛可歸因于不同程度的固定性和動(dòng)力性狹窄共同作用的結(jié)果。臨床上可表現(xiàn)為心絞痛可單獨(dú)由心肌耗氧量增加所引起或單獨(dú)由心肌供血的突然減少所致，或發(fā)作同時(shí)兼有兩種因素參與。有以下三種組合：

（1）勞力型合并變異型心絞痛

多先有勞力型心絞痛數(shù)月或數(shù)年，近期突然出現(xiàn)變異型心絞痛。痙攣多發(fā)生在具有60%~80%的固定狹窄的病變處。

（2）勞力型合并自發(fā)型心絞痛

缺血相關(guān)的冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)90%時(shí)，自發(fā)型心絞痛發(fā)生率最高。

這種自發(fā)型心絞痛的發(fā)生機(jī)制：1）與血管張力變化有關(guān)。2）粥樣斑塊破裂誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和（或）不全堵塞性血栓形成。3）血小板聚集團(tuán)塊機(jī)械堵塞后自動(dòng)解聚。清晨，患者醒來和起床時(shí)伴有交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺濃度增加，使血小板聚集增加，這在自發(fā)型心絞痛發(fā)病中可能起一定的作用。4）各種因素所致的高凝狀態(tài)使病變局部血流淤滯。

（3）勞力型心絞痛伴冠狀動(dòng)脈收縮

此類心絞痛包括：1）冷空氣中行走、清晨輕度活動(dòng)后好發(fā)的心絞痛；心絞痛易于發(fā)生在寒冷季節(jié)是它的另一特點(diǎn)，冷環(huán)境不僅可使血壓升高，而且常引起冠狀動(dòng)脈的收縮，使心肌供血減少，因此在冷天迎風(fēng)行走或騎自行車時(shí)誘發(fā)的心絞痛也多是混合因素。大量吸煙可降低心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)耐量，故大量吸煙后活動(dòng)也容易誘以心絞痛。2）餐后心絞痛，餐后血液的再分布，特別是餐后20~30min冠狀動(dòng)脈處于反射性收縮狀態(tài)；若心絞痛發(fā)生于進(jìn)餐時(shí)屬于勞力型心絞痛，若發(fā)生在餐后15—30分鐘，此時(shí)患者處于休息狀態(tài)則被稱為餐后心絞痛。Figreras認(rèn)為餐后心絞痛屬于自發(fā)型心絞痛，我們的研究顯示，這種心絞痛是由進(jìn)餐所致的閾下心肌缺血和其后冠狀動(dòng)脈反射性收縮使供血減少的因素相加而致，故屬于混合型心絞痛。飽餐作為心絞痛附加因素，主要表現(xiàn)在餐后活動(dòng)耐量下降，使心絞痛易于發(fā)生，其原因可能是飽餐已造成潛在性心肌缺血。類似情況還可見于排便后。3）一些情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛。

3 治療

勞力型合并變異型心絞痛者，因主要表現(xiàn)為變異型心絞痛，并且多數(shù)患者冠狀動(dòng)脈貯備良好，故治療采用鈣拮抗劑加硝酸鹽制劑以控制冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)作，并佐以短期抗血栓治療。

對勞力型合并自發(fā)型心絞痛患者，因其冠狀動(dòng)脈狹窄程度均較嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈循環(huán)貯備很低，治療則需兼顧擴(kuò)張血管和降低心肌耗氧量，可聯(lián)合應(yīng)用β-受體阻滯劑和鈣拮抗劑以及硝酸鹽制劑，以更有效地改善心肌的供需平衡。

對于以勞力型心絞痛為主兼有血管收縮因素參與的患者，以β-受體阻滯劑為主配合使用硝酸鹽制劑或鈣拮抗劑。自發(fā)性發(fā)作時(shí)伴有血壓明顯升高者，口含硝苯地平粉的療效明顯優(yōu)于硝酸甘油。

鑒于在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)的自發(fā)型心絞痛，可能與斑塊破裂和血小板聚集以及不全堵塞性血栓形成有關(guān)，短期抗血小板聚集和抗凝治療也是必要的。

（六）梗死后心絞痛

1 定義：梗死后心絞痛的定義并不十分明確，一般指急性心肌梗死發(fā)病48小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的心絞痛。亦有學(xué)者將其病程限制在兩周以內(nèi)。

2 治療：1） 根據(jù)心絞痛的發(fā)作性質(zhì)（勞力或自發(fā)）進(jìn)行治療。2）加強(qiáng)抗血栓治療。3）若藥物不能滿意控制癥狀，對梗死后心絞痛患者應(yīng)盡早行冠脈造影，決定血運(yùn)重建方案（PCI或CABG）。