缺血性心肌病是心肌梗死或心臟長期慢性缺血導致的嚴重心肌收縮功能障礙，引起的一系列心臟和全身癥狀。隨著中國社會老齡化和急性心肌梗死搶救成功率的提高，缺血性心肌病在心臟外科繼擴張性心肌病后已成為第二位引起心力衰竭的主要原因，發(fā)病率占冠心病人的20%。其預后較差，5年死亡率約為50%-84%，是國內(nèi)外心血管病學研究領(lǐng)域的難題，也是國內(nèi)外心血管學者研究的重點，本次東方心臟病學會議心外科論壇的主題。

缺血性心肌病的發(fā)生機制為心肌梗死造成心肌細胞凋亡、壞死，或心肌缺血造成心肌頓抑或冬眠，隨后發(fā)生左心室的病理性重構(gòu)，心臟擴大，收縮功能嚴重減退。心肌梗死后梗死區(qū)心肌纖維疤痕化，室壁瘤形成。心室重構(gòu)心腔擴大，乳頭肌移位，二尖瓣瓣葉對合受限，引起缺血性二尖瓣反流，增加心臟容量負荷，進一步嚴重影響患者的心功能和生存率。梗死交界區(qū)折返，部分患者合并惡性室性心律失常，可引起猝死。

外科干預缺血性心肌病主要針對心力衰竭3期和4期患者。根據(jù)缺血性心肌病的發(fā)生機制和引起的心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，缺血性心肌病外科治療的現(xiàn)代理念是個體化的、綜合治療，包括藥物、再血管化、姑息性外科手術(shù)、心臟移植、起搏除顫裝置、心室輔助裝置、干細胞移植等。

藥物治療從最基本的利尿劑，現(xiàn)已擴展至血管擴張劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑，以及神經(jīng)激素和交感神經(jīng)調(diào)節(jié)劑。多種藥物的治療進一步說明心力衰竭病理生理的復雜性。血運重建，包括冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋術(shù)，是缺血性心肌病治療的基礎。

外科手術(shù)是治療缺血性心肌病的主要手段。心臟移植是外科治療心肌病的金標準，但供體匱乏、受體年齡、術(shù)后抗排異等原因限制其在廣泛臨床應用。雖然心室輔助裝置已日趨成熟，但價格昂貴。因此，越來越大的心臟中心開展缺血性心肌病的外科姑息性手術(shù)，在進行冠狀動脈搭橋術(shù)同時，針對擴大的疤痕化的心室進行左心室成形術(shù)，主張在重建時要力求恢復左心室的幾何形態(tài)；針對中度以上的缺血性二尖瓣反流進行限制性二尖瓣成形術(shù)。這種對血管（vessel）、瓣膜（valve）和心室腔（ventricular）進行全面的外科處理即3“V”手術(shù)，是我們近年提出的綜合一體化治療措施，提高了缺血性心肌病患者的遠期生存率和生活質(zhì)量。

心梗后心內(nèi)膜瘢痕組織所形成的折返誘發(fā)持續(xù)性室性心律失常，而心力衰竭時發(fā)生室性心律失常表示預后不佳。應用抗心律失常藥物不能有效預防缺血性心肌病病人發(fā)生心源性猝死。植入式心臟轉(zhuǎn)復-除顫器（ICD）能迅速檢測和終止持續(xù)性室性心動過速（室速）或心室顫動（室顫）。多個研究發(fā)現(xiàn)ICD可以保護發(fā)生惡性室性心律失常高?；颊?。MADIT-II研究結(jié)果提示，不管左心室功能異常程度或QRS間期（室性心律失常危險性的另一個標志）如何，ICD治療對降低死亡率均有益處。外科手術(shù)創(chuàng)傷、心肌缺血再灌注損傷，均增加缺血性心肌病患者術(shù)后的惡性心律失常發(fā)生率并嚴重影響心功能，因此，我們對動態(tài)心電圖提示合并室性心律失常的患者在圍術(shù)期植入ICD，有效地抑制了室速/室顫的持續(xù)，降低了手術(shù)死亡率。

缺血性心肌病伴房室或室內(nèi)傳導阻滯的頑固性心衰存在兩種發(fā)病機制，即心肌缺血導致的心肌功能障礙和心臟電-機械因素異常引起的傳導障礙。擴大的左心室收縮時局部延遲，發(fā)生心肌同步化異常，導致收縮效率減低和二尖瓣反流加重。心臟再同步化治療（CRT）通過雙心室起搏的方式改善各種原因引起的心臟不同步收縮，減少二尖瓣反流及左心室內(nèi)分流，降低神經(jīng)激素水平，從而逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，增加心排量，改善心臟功能。但是，多項研究發(fā)現(xiàn)缺血性心肌病患者對CRT的療效相對總體療效差，主要由于心肌梗死使有效收縮做功的心肌細胞數(shù)量減少。

心室輔助裝置越來越大地應用于心力衰竭患者，預測全球每年有4萬例病人需要心室輔助裝置的長期支持治療。新一代心室輔助裝置向小型化、高功效、低噪音、低能耗、并發(fā)癥少、無線能量傳輸和便于植入等方向發(fā)展，其應用范圍從心臟移植過渡、心肌功能恢復，擴展到晚期心力衰竭的永久性治療。REMATCH研究是VAD領(lǐng)域具有里程碑式的研究，證明藥物治療的2年生存率僅為8%，VAD更適于那些依賴強心藥和不適于移植的心力衰竭患者。HeartWare是第三代離心泵輔助裝置，是目前為止最先進的植入性心室輔助裝置，其性能優(yōu)點為：（1）體積小，重量僅為160g，外徑50mm，約為2號電池大??；（2）可提供10L/分鐘的流量，適合于各種年齡和體表面積病人；（3）采用磁懸浮驅(qū)動技術(shù)，轉(zhuǎn)子無磨損；（4）鈦合金轉(zhuǎn)子特殊流線設計，表面金屬金涂層，血流動力學性能良好，血栓發(fā)生率低；（5）雙馬達驅(qū)動，體外充電，安全性高，感染率低；（6）植入技術(shù)簡單。通過16個國家56個心臟中心的使用，終末期心力衰竭患者植入后180天生存率為90%-95%，360天生存率為84%-92%，3年生存率為77%，國外已成為臨床主要使用的主流裝置。

近年來，骨髓干細胞移植治療缺血性心臟病取得巨大進展。自體骨髓單個核細胞作為細胞心肌成形術(shù)的供體細胞具有良好的應用前景。我們從2003年2月起，對于EF<0.35、年齡<70歲的部分患者在疤痕區(qū)注入自體骨髓單個核細胞，近期療效滿意。

總之，缺血性心肌病是心臟病學術(shù)界的難題和挑戰(zhàn)，相信通過心臟內(nèi)外科的合作，不久的將來我國的心力衰竭治療必將更上一層樓。

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