本文作者：南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 黃理金主任醫(yī)師

一、概述

腦卒中，又稱腦中風，通常指腦血管破裂或阻塞導(dǎo)致的疾病狀態(tài)。它是一種發(fā)病率、死亡率和致殘率都很高的疾病，為當前人類“三大殺手”（腦血管疾病、心血管疾病及腫瘤）之一。腦卒中存活者中約 3/4 不同程度的喪失勞動力，給患者本人、家庭和社會帶來巨大的影響和負擔。 頸、椎動脈是心臟向大腦供血的必經(jīng)之道。隨著年齡的增大，人體動脈的血管壁不可避免地出現(xiàn)粥樣硬化致使動脈管腔逐漸變窄，嚴重時甚至閉塞，造成腦缺血或腦梗塞，出現(xiàn)偏癱、失語、甚至昏迷或死亡。

早期頸、椎動脈狹窄往往引起間短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。如果腦缺血持續(xù)時間長、程度重，就會導(dǎo)致腦細胞壞死。另外，頸椎動脈的粥樣硬化斑塊及其附著的血栓會在血流的持續(xù)沖擊下脫落，直接堵塞頸內(nèi)、椎動脈或較大的腦內(nèi)動脈，引起大面積腦組織梗塞而危及生命。腦細胞一般在缺血6小時后就會發(fā)生不可逆的壞死而完全喪失功能，此時再尋求治療則為時已晚。 因此，建議在有輕度腦缺血發(fā)作時即檢查有無頸椎動脈狹窄。如頸椎動脈狹窄嚴重或斑塊破潰，應(yīng)該考慮行頸椎動脈支架血管內(nèi)成形術(shù)，以消除隱患確保健康。

二、頸、椎基底動脈狹窄的危險因素

頸、椎基底動脈狹窄的主要病理機制是動脈粥樣硬化，而動脈粥樣硬化本身是一個慢性的器官老化的過程，動脈粥樣硬化還是冠心病（冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。┘捌渌X和外周血管病變的主要機制之一。因此，頸、椎基底動脈狹窄實際上是全身性動脈粥樣硬化的頸部表現(xiàn)，頸、椎基底動脈狹窄的危險因素也是冠心病、腦血栓等重要血管疾病的危險因素。某些生活方式和病理狀態(tài)會加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，我們稱之為高危因素，常見者有以下幾方面：1、高膽固醇血癥； 2、高血壓； 3、糖尿病； 4、吸煙；5、體重超重與肥胖； 6、生活方式：精神緊張，高熱量飲食，缺乏運動等； 7、其它：老齡化，男性多于女性。前三位即通常所謂“三高”（高血脂、高血壓、高血糖），隨著生活水平提高，但健康觀念卻相對落后，這些危險因素的發(fā)生正在越來越年輕化，這種情況是所謂“亞健康”狀態(tài)最重要和最主要的情形之一，臨床所見的相關(guān)心腦血管疾病的年輕患者也越來越多。

三 、頸、椎基底動脈狹窄的臨床表現(xiàn)

頸動脈狹窄的危害從機制上主要是兩方面：

1、長期慢性缺血造成腦損害，引起頭昏、視力下降、智力和社會功能的下降等；

2、狹窄部位可形成動脈粥樣硬化斑塊或附壁血栓，斑塊或血栓脫落阻塞下游腦血管，輕者導(dǎo)致可恢復(fù)的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），可表現(xiàn)為突然發(fā)生頭昏目眩，一側(cè)眼暫時性發(fā)黑，胳膊、腿發(fā)麻無力，言語不清，一側(cè)肢體無力，持物不穩(wěn)，口角歪斜等，常于24小時內(nèi)恢復(fù)；重者導(dǎo)致急性腦梗塞，引起永久性的偏癱、偏身感覺、偏盲及語言功能的障礙等。 四、缺血性腦血管病的介入治療（支架置入，溶栓）

（一）頸動脈狹窄的介入治療

1、什么叫做支架置入術(shù)？

將把帶氣囊的導(dǎo)管導(dǎo)入到血管狹窄處進行前擴張，然后導(dǎo)入特制的金屬支架置入到血管狹窄處并進行后擴張，從而達到順行性血流再建目的一種治療方法。

2、什么叫做球囊擴張血管成形術(shù)？

單純利用帶氣囊的導(dǎo)管導(dǎo)入到血管狹窄處進行擴張，達到血管擴張成形，從而達到順行性血流再建目的一種治療方法。這種方法多利用在支架無法導(dǎo)入的狹窄性病變。

3、何謂頸動脈支架置入術(shù)？

在防止脫落血栓進入顱內(nèi)血管的特制保護傘下，將把帶氣囊的微導(dǎo)管導(dǎo)入到狹窄處（頸動脈狹窄）進行擴張，然后引導(dǎo)特制的金屬支架置入到血管狹窄并進行擴張，從而達到順行性血流再建目的一種治療方法。由于是局部麻醉下的手術(shù)，病人術(shù)中可保持意識清醒。

保護傘下球囊擴張血管成形術(shù) 保護傘下血管內(nèi)支架置入術(shù)

4、哪些病人適合做頸動脈支架置入術(shù)？

? 無癥狀，血管管徑狹窄程度> 80%或有癥狀（TIA或卒中發(fā)作），血管管徑狹窄程度>50%者。

? 血管管徑狹窄程度< 50%，但有潰瘍性斑塊形成者。

? 血管屈曲程度較輕，導(dǎo)管能通過狹窄部。

? 高齡患者或全身基礎(chǔ)疾病多，全身狀況差的病人。

? 對側(cè)頸動脈高度狹窄或閉塞的病人。

? 病變 部位在第2頸椎以上的高位病變。

? 內(nèi)科抗凝固治療效果不顯著的病人。

? CEA或放射線治療后再度狹窄。

? 夾層動脈瘤。

? 某些肌纖維發(fā)育不良者，動脈炎穩(wěn)定期有局限性狹窄。

? 急性動脈溶栓后殘余狹窄。

5、 哪些病人不適合做頸動脈支架置入術(shù)？

? 血管迂曲嚴重，無法將介入導(dǎo)管導(dǎo)入到顱內(nèi)的病人。

? 狹窄部斑塊為軟斑塊，脫落遠端易形成腦栓塞危險的病人。

? 3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血，2周內(nèi)有新鮮腦梗死。

? 不能控制的高血壓。

? 對肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集類藥物有禁忌者。

? 對造影劑過敏者。

? 頸內(nèi)動脈完全閉塞。

? 伴有顱內(nèi)動脈瘤，并且不能提前或同時處理者。

? 2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死者。

? 嚴重心、 肝、腎疾病者。

6、頸動脈支架置入術(shù)的優(yōu)缺點？

1、優(yōu)點

? 全身侵襲性小，可在局部麻醉下進行。只在大腿根部股動脈進行穿刺，切口 2mm左右。

? 手術(shù)時間短。

? 手術(shù)病人所受的痛苦及住院天數(shù)均較少。

? 不損傷頸動脈周圍的正常血管和神經(jīng)組織，可降低手術(shù)并發(fā)癥。

? 術(shù)中不阻斷血流，腦缺血并發(fā)癥較低。

2、缺點

? 血管迂曲嚴重者無法將介入導(dǎo)管導(dǎo)入到顱內(nèi)。

? 術(shù)中狹窄部斑塊脫落到遠端形成栓塞的危險性。

? 治療費用高。

7、頸動脈支架置入術(shù)的治療效果如何？

1989年，支架成形術(shù)開始應(yīng)用于頸動脈狹窄的治療。與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相比，頸動脈支架成形術(shù)具有廣泛的適應(yīng)癥，許多無法接受手術(shù)治療的患者可采用頸動脈支架成形術(shù)，從而有效阻止了腦中風的發(fā)生。動脈支架放置術(shù)與外科開刀比較具有創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥低等特點，可在局部麻醉下進行，手術(shù)病人所受的痛苦及住院天數(shù)均較少，心臟血管并發(fā)癥極低，減少中風之效果甚佳，而且因治療所引起之中風并發(fā)癥機率也較低，約在2%-5%之間。支架置入術(shù)的有效率達95%，合并癥小于5%。

（二）椎基底動脈狹窄支架置入術(shù)

1、何謂椎基底動脈支架置入術(shù)？

手術(shù)方法基本與頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)相同，但手術(shù)合并癥遠低于頸動脈支架置入術(shù)，術(shù)中一般不放置保護傘。支架置入術(shù)是椎動脈狹窄的第一選擇，通過放置支架可明顯改善椎動脈的缺血癥狀，降低腦梗塞的發(fā)生率。

2、 哪些人需要進行外科治療？

? 對于有癥狀的雙側(cè)高度狹窄病人。

? 對側(cè)椎動脈閉塞或發(fā)育不良的病人。

3、椎 -基底動脈支架置入術(shù)的優(yōu)點？

支架置入術(shù)是治療椎-基底動脈狹窄的第一選擇，通過放置支架可明顯改善椎動脈的缺血癥狀，降低腦梗塞的發(fā)生率。動脈支架放置術(shù)與外科開刀比較具有創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥低等特點，可在局部麻醉下進行，手術(shù)病人所受的痛苦及住院天數(shù)均較少，心臟血管并發(fā)癥極低，減少中風之效果甚佳，而且因治療所引起之中風并發(fā)癥機率也較低，約在 2%-5%之間，支架置入術(shù)的有效率達95%，合并癥小于5%。

（三）鎖骨下動脈狹窄支架置入術(shù)

1、何謂鎖骨下動脈狹窄支架置入術(shù)？

手術(shù)方法基本與頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)相同，但手術(shù)合并癥遠低于頸動脈支架置入術(shù)，術(shù)中一般不放置保護傘。支架置入術(shù)是治療鎖骨下動脈狹窄的第一選擇，通過放置支架可明顯改善鎖骨下缺血癥狀。

2、鎖骨下動脈狹窄的病人需要做治療嗎？

對于鎖骨下動脈高度狹窄或閉塞，典型的盜血引起的腦缺血癥狀，雙側(cè)血壓差大于20mmHg的病人可考慮手術(shù)治療，目前多主張行鎖骨下動脈支架置入手術(shù)。

3、鎖骨下動脈支架置入術(shù)的優(yōu)點？

鎖骨下動脈動脈支架放置術(shù)與外科開刀比較具有創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥低，術(shù)中遠段腦血管栓塞的危險性，明顯低于頸動脈支架置入術(shù)?？稍诰植柯樽硐逻M行，手術(shù)病人所受的痛苦及住院天數(shù)均較少，心臟血管并發(fā)癥極低。

（四）顱內(nèi)血管支架置入術(shù)

1、何謂顱內(nèi)血管支架置入術(shù)？

把較小的顱內(nèi)血管支架，通過微導(dǎo)管導(dǎo)入到大腦中動脈或基底動脈， 從而達到順性行血流再建目的一種治療方法。由于顱內(nèi)血管較細，穿通支豐富，因此技術(shù)難度高。

2、何謂顱內(nèi)血管球囊擴張成形術(shù)？

導(dǎo)入支架困難的顱內(nèi)動脈狹窄病人，通過氣囊擴張狹窄的血管，從而達到改善血流的方法。

3、哪些病人需要做顱內(nèi)動脈（大腦中動脈，基底動脈）支架置入術(shù)？

? 癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄>60%。

? 狹窄遠端血管正常，后循環(huán)病變血管長度< 20 mm ，前循環(huán)病變血管長度< 15mm 。

? 急性動脈溶栓后殘余狹窄。

? 臨床反復(fù)發(fā)作與狹窄血管供血區(qū)域相一致的神經(jīng)功能障礙。

? 無嚴重全身性疾病，如心臟、肝臟、腎臟功能衰竭。

4、哪些病人不適合做顱內(nèi)動脈（大腦中動脈，基底動脈）支架置入術(shù)？

? 嚴重全身性疾病。

? 梗塞后遺留有嚴重的神經(jīng)功能障礙。

? 無癥狀或輕微癥狀，藥物控制有效。

? 狹窄段極度成角。

? 不明原因的病變（動脈炎早期、 MoyaMoya 、病先天性發(fā)育不良），顱內(nèi)動脈彌漫性狹窄。

? 狹窄部位累及重要穿通支。

? 腦梗塞2周內(nèi)，心肌梗塞后2周內(nèi)。

（五）急性期動脈內(nèi)溶栓術(shù)

1、何謂急性期動脈內(nèi)溶栓術(shù)？

將把微導(dǎo)管導(dǎo)入到血管閉塞部位（腦血栓、腦拴塞），利用溶栓藥物（ rt-PA 、尿激酶）進行超選擇性溶栓，開通血管、通暢血流，必要時可行球囊擴張血管成形術(shù)或放置支架達到順性行血流再建的治療方法。

2、哪些病人需要做急性期動脈內(nèi)溶栓？

頸動脈系統(tǒng)適應(yīng)癥

? 栓塞性腦梗塞。

? 年齡在 80歲以下。

? 有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重持續(xù) 1h以上。

? CT提示基底核模糊，外側(cè)裂，島皮質(zhì)/額頂葉有輕微的低密度但無新鮮梗塞灶形成的病人，且排除外腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾患。

? 發(fā)病在 6 h之內(nèi)，最適應(yīng)于大腦中動脈遠端，頸內(nèi)動脈或穿通支不適應(yīng)。

椎基底動脈動脈系統(tǒng)適應(yīng)癥

? 栓塞性腦梗塞。

? 年齡在 80歲以下。

? 有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重持續(xù) 1h以上。

? CT提示腦干，小腦無新鮮梗塞灶形成的病人，且排除外腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾患患。

? 24-72小時以內(nèi)，最適應(yīng)于基底動脈，穿通支不適應(yīng)。

3、哪些病人不能做急性動脈內(nèi)溶栓 ？

? 臨床癥狀呈明顯改善趨勢。

? 顱內(nèi)或其他臟器有出血傾向。

? 2個月內(nèi)有顱內(nèi)或其他手術(shù)外傷史。

? 重要臟器功能障礙或衰竭。

? 治療前收縮壓> 180 mmHg， 或舒張壓>110 mmHg。⑹有出血傾向。

4、哪些病人需要做急性動脈內(nèi)溶栓結(jié)合急性血管成形術(shù)？

頸動脈系統(tǒng)適應(yīng)癥；

? 血栓性腦梗塞。

? 年齡在80歲以下。

? 有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重持續(xù) 1h以上。

? 大腦中動脈血栓合并狹窄（中動脈近位部危險）或頸內(nèi)動脈閉塞或狹窄（浮動血栓除外）。

? 已形成代償性血管形成或穿通支閉塞除外（由于時間窗長可考慮搭橋術(shù)）。

? 溶栓后血行動力性狹窄應(yīng)早期行血管成形（PTA ）或支架（STENT）治療。

? 發(fā)病在6 h之內(nèi)。

椎基底動脈系統(tǒng)

? 血栓性腦梗塞。

? 年齡在80歲以下。

? 有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重持續(xù) 1h以上。

? 對側(cè)椎動脈閉塞或基底動脈血行障礙

? 溶栓后行血管成形 or 支架置入治療（治療效果不佳）

? 24-72小時以內(nèi)

5、哪些病人不能做急性動脈內(nèi)溶栓結(jié)合急性血管成形術(shù)？

? 臨床癥狀呈明顯改善趨勢。

? 顱內(nèi)或其他臟器有出血傾向。

? 2個月內(nèi)有顱內(nèi)或其他手術(shù)外傷史。

? 重要臟器功能障礙或衰竭。

? 治療前收縮壓> 180 mmHg， 或舒張壓>110 mmHg。有出血傾向。

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