我國(guó)已有超過1.1億的糖尿病患者，約占全球糖尿病患者的三分之一。合理用藥、規(guī)范治療是改善患者癥狀、延緩疾病進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥的重要保證。糖尿病患者若同時(shí)伴有肝和（或）腎功能異常，治療時(shí)必須考慮既要保證確切的降糖效果，又要確保已受損的肝腎功能不再受到藥物損傷而惡化，故合理選擇口服降糖藥至關(guān)重要。以下為您總結(jié)了糖尿病合并肝腎功能異常時(shí)，口服降糖藥的選擇原則。

糖友腎功能異常怎樣選藥

1、糖尿病合并慢性腎臟疾?。–KD）

糖尿病合并CKD的患者理想降糖治療策略是在有效降糖的同時(shí)不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)避免其他不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)?？诜堤撬庍x擇應(yīng)基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征，以及患者的肝腎功能水平綜合判斷。在使用某些低血糖風(fēng)險(xiǎn)較大的口服降糖藥時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，確保隨機(jī)血糖>5.0mmol/L以避免低血糖的發(fā)生。

（1）二甲雙胍在CKD患者中應(yīng)用原則：eGFR≥60ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整；eGFR 45～59ml/（min·1.73m2）減量；eGFR<45ml/（min·1.73m2）停用。

（2）DPP-4抑制劑在CKD患者中應(yīng)用原則：西格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整，eGFR 30～49ml/（min·1.73m2）降至50mg/d，eGFR<30ml/（min·1.73m2）降至25mg/d（證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用）；沙格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整，eGFR 30～50ml/（min·1.73m2）劑量減半，eGFR<30ml/（min·1.73m2）禁用；維格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整，eGFR<50ml/（min·1.73m2）劑量減半；利格列汀eGFR≥15ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整，eGFR<15ml/（min·1.73m2）慎用（用藥經(jīng)驗(yàn)有限）；阿格列汀eGFR≥60ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整，eGFR 30～59ml/（min·1.73m2）劑量減半，eGFR<30ml/（min·1.73m2）劑量減為1/4。

（3）磺脲類藥物在CKD患者中應(yīng)用原則：格列本脲僅用于CKD 1～2期，3～5期禁用；格列美脲CKD 1～2期無需調(diào)整劑量，3a期減量，3b～5期禁用；格列吡嗪CKD 1～2期無需調(diào)整劑量，3期減量，4～5期禁用；格列齊特CKD 1～2期無需調(diào)整劑量，3a期減量，3b期用藥經(jīng)驗(yàn)有限需謹(jǐn)慎，4～5期禁用；格列喹酮用于CKD 1～3期無需調(diào)整劑量，4期用藥經(jīng)驗(yàn)有限需謹(jǐn)慎用藥，5期禁用。

（4）格列奈類和那格列奈在CKD患者中應(yīng)用原則：均可使用，無需調(diào)整劑量。

（5）α-葡萄糖苷酶抑制劑在CKD患者中應(yīng)用原則：FDA建議，Scr≥2mg/dl者禁用。阿卡波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整劑量，eGFR<30ml/（min·1.73m2）禁用；伏格列波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整劑量，eGFR<30ml/（min·1.73m2）慎用。

2、糖尿病合并肝功能異常

降糖藥物應(yīng)用原則：嚴(yán)重肝功能不全禁用二甲雙胍、磺脲類藥物、α-葡萄糖苷酶抑制劑。

（1）那格列奈：對(duì)輕度至中度肝病患者不需調(diào)整藥物劑量，嚴(yán)重肝病患者慎用。

（2）瑞格列奈：肝功能損傷患者應(yīng)慎用，重度肝功能異?；颊呓?。

（3）胰島素增敏劑：如患者有活動(dòng)性肝病的證據(jù)或ALT水平超過正常上限2.5倍，則不推薦。

（4）沙格列?。狠p、中度肝功能受損者無需進(jìn)行劑量調(diào)整，中度肝功能受損者需謹(jǐn)慎，不推薦用于嚴(yán)重肝功能受損的患者。

（5）維格列?。洪_始給藥前ALT或AST>正常值上限3倍者禁用。

（6）利格列汀：肝功能受損者不需調(diào)整劑量。

（7）阿格列?。狠p、中度肝功能受損的患者不需調(diào)整劑量。目前尚無嚴(yán)重肝功能受損患者的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。

（8）西格列汀：輕度或中度肝功能受損者不需調(diào)整劑量。目前尚無嚴(yán)重肝功能受損患者的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。

糖友選擇降糖藥遵循5原則

一、按糖尿病類型選藥

1型糖尿病患者必須終生使用胰島素；2型糖尿病患者在飲食、運(yùn)動(dòng)及口服抗糖尿病藥物效果不好、出現(xiàn)急性合并網(wǎng)膜病變、尿毒癥等應(yīng)激狀態(tài)（嚴(yán)重感染、急性心梗、腦卒中等）、大中型手術(shù)圍手術(shù)期及圍孕產(chǎn)期也必須使用胰島素治療；除上述情況外的2型糖尿病患者應(yīng)考慮使用口服抗糖尿病藥物。

二、依患者體形選藥

理想體重（公斤）：身高（厘米）-105，如果實(shí)際體重超過理想體重10%，則認(rèn)為體形偏胖，首選雙胍類或糖苷酶抑制劑，因?yàn)樵擃愃幬镉形改c道反應(yīng)和體重下降的副作用，對(duì)于超重或肥胖患者來說，運(yùn)用此類降糖藥物是比較合理的；如果實(shí)際體重低于理想體重10%，則認(rèn)為體形偏瘦，應(yīng)該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑（包括磺脲類和苯甲酸衍生物），因?yàn)樵擃愃幬镉兄麦w重增加的副作用，對(duì)于消瘦者很合適。

三、按高血糖類型選藥

如果是單純的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，則首選糖苷酶抑制劑；如果以餐后血糖升高為主，伴有餐前血糖輕度升高，應(yīng)首先考慮苯甲酸衍生物；如果空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應(yīng)考慮用磺脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類。

四、按有無其他疾病選藥

如果患者還有高血脂、高血壓、冠心病等疾病，首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑；如果患者有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；如果患者有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮類；如果患者有較嚴(yán)重的心肝腎肺等全身疾病，則最好使用胰島素。

五、按年齡大小選藥

對(duì)于老年患者，因?yàn)閷?duì)低血糖的耐受能力差，不宜選用長(zhǎng)效、強(qiáng)力降糖藥物，而應(yīng)選擇服用方便、降糖效果溫和的降糖藥物，如諾和龍。

對(duì)于兒童來講，1型糖尿病用胰島素治療；2型糖尿病，目前只有二甲雙胍被FDA批準(zhǔn)用于兒童。

另外，還要充分考慮到病人服藥的依從性，對(duì)于經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規(guī)律的病人，選擇每天服用一次的藥物（如格列美脲）更為方便、合適，順應(yīng)性更好。