指導(dǎo)專家：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科肝膽外科麻醉?？浦魅?彭俊 副教授

近日，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科援疆專家彭俊帶領(lǐng)中山大學(xué)附屬喀什醫(yī)院麻醉團(tuán)隊(duì)，成功為一名體重430斤（BMI 76 kg/m2）、合并高血壓病、高脂血癥、冠心病及糖尿病的超級(jí)肥胖患者實(shí)施精準(zhǔn)麻醉，助其平安順利渡過“腹腔鏡胃減容手術(shù)”難關(guān)?；颊咴谛g(shù)后10分鐘即恢復(fù)意識(shí)、脫離呼吸機(jī)，隨后被順利轉(zhuǎn)回普通病房并于術(shù)后第4天順利出院。據(jù)悉，該患者體重打破了南疆地區(qū)胃減容手術(shù)患者記錄。

術(shù)后恢復(fù)良好的居先生

四維方案挑戰(zhàn) “超重” 麻醉難題

身高168cm的居先生重達(dá)430斤，BMI指數(shù)高達(dá)76kg/m2（正常值<24kg/m2），病態(tài)性的肥胖嚴(yán)重地影響了他的正常生活，于是居先生決定接受減重手術(shù)，緩解肥胖帶來的重重不便。

手術(shù)能否進(jìn)行，首先得過“麻醉關(guān)”。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科援疆專家、喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“喀地一院”）麻醉科主任彭俊副教授介紹，肥胖患者圍術(shù)期呼吸方面的風(fēng)險(xiǎn)極高，原因在于患者往往術(shù)前就存在呼吸困難、缺氧（居先生術(shù)前血氧飽和度長(zhǎng)期處于85%-90%水平）等問題，而在自然入睡或麻醉用藥入睡后，呼吸道可能部分甚至完全梗阻，因此情況將會(huì)進(jìn)一步惡化，從而導(dǎo)致窒息危及生命安全。

另一方面，肥胖患者圍術(shù)期心腦血管方面風(fēng)險(xiǎn)同樣很高，原因在于肥胖人群往往合并高血壓病、高脂血癥、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，會(huì)增加術(shù)中心腦血管意外發(fā)生的可能。

此外，肥胖患者術(shù)后往往難以在短期內(nèi)蘇醒，原因在于體內(nèi)大量的脂肪組織積蓄了過量麻醉藥物，術(shù)后麻醉藥物排泄時(shí)間過長(zhǎng)、蘇醒延遲，需要送ICU繼續(xù)依靠呼吸機(jī)行人工呼吸治療，這也在一定程度導(dǎo)致了術(shù)后肺部并發(fā)癥高發(fā)、恢復(fù)緩慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的局面。

面對(duì)重重困難，如何幫助患者“突圍”成功，闖過麻醉關(guān)？在全院多學(xué)科會(huì)診（MDT）中，彭俊副教授提出，圍繞“氣道安全”“循環(huán)穩(wěn)定”“快速康復(fù)”三大核心目標(biāo)，為居先生制定“可視化技術(shù)導(dǎo)航”“精準(zhǔn)麻醉管理”“減阿片多模式鎮(zhèn)痛”“目標(biāo)導(dǎo)向容量治療”的四維一體麻醉方案，為手術(shù)護(hù)航。

雙重技術(shù)聯(lián)合，精準(zhǔn)操作破局

“超級(jí)肥胖、困難氣道患者的氣管插管，應(yīng)該一針見血、一次成功，否則呼吸道痙攣后將無比危險(xiǎn)！”彭俊副教授介紹道。面對(duì)居先生頸圍達(dá)58cm、舌體肥厚等困難氣道特征，彭俊主任制定了“纖維支氣管鏡引導(dǎo)下可視清醒氣管插管”的安全方案，并帶領(lǐng)“援疆師帶徒”培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)生熱孜宛古麗·伊克木醫(yī)師為居先生先后實(shí)施了口咽喉腔的表面麻醉、右美托咪定靜脈滴注鎮(zhèn)靜、經(jīng)鼻高流量吸氧增加氧儲(chǔ)備等前期準(zhǔn)備工作；待一切準(zhǔn)備就緒，彭俊主任在熱孜宛古麗·伊克木醫(yī)師的協(xié)助下安全順利經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)將氣管導(dǎo)管插入居先生氣管內(nèi)，整個(gè)過程操作無損傷，居先生安全舒適地進(jìn)入了夢(mèng)鄉(xiāng)。

經(jīng)鼻高流量吸氧、纖支鏡引導(dǎo)下可視清醒氣管插管

除了精準(zhǔn)操作，還有可視化技術(shù)導(dǎo)航加持。在超聲引導(dǎo)下，麻醉團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)定位并為居先生進(jìn)行橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管，大大提升穿刺成功率，為術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)奠定基礎(chǔ)；另外，術(shù)后實(shí)施超聲引導(dǎo)下雙側(cè)肋緣下腹橫筋膜阻滯（TAP），將局部麻醉藥精準(zhǔn)注入腹橫筋膜間隙、阻斷痛覺傳導(dǎo)通路神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)“手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛全覆蓋”。

超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓

精準(zhǔn)麻醉管理避免蘇醒延遲

進(jìn)入手術(shù)后，麻醉團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)關(guān)注“術(shù)中穩(wěn)定”和“術(shù)后早期蘇醒、快速康復(fù)”兩項(xiàng)核心目標(biāo)。彭俊副教授實(shí)施精準(zhǔn)麻醉管理策略，基于全面適時(shí)的麻醉深度監(jiān)測(cè)進(jìn)行術(shù)中麻醉深度的動(dòng)態(tài)調(diào)整；同時(shí)基于肥胖患者特殊的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，配合手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)麻醉藥物的用量，避免麻醉藥物大量蓄積在脂肪組織中影響居先生術(shù)后蘇醒、快速康復(fù)。

全面監(jiān)測(cè)與精準(zhǔn)麻醉管理

與傳統(tǒng)模式不同，麻醉團(tuán)隊(duì)還為居先生定制了“減阿片多模式鎮(zhèn)痛”策略。阿片類藥物用于鎮(zhèn)痛時(shí)存在呼吸抑制、胃腸蠕動(dòng)減慢、尿潴留、皮膚瘙癢以及術(shù)后惡心嘔吐等副作用，增加術(shù)后缺氧風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)不利于快速康復(fù)。麻醉團(tuán)隊(duì)通過多種鎮(zhèn)痛手段聯(lián)合使用、多種不同機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用、優(yōu)化用藥時(shí)機(jī)及劑量等手段，在確保無痛的同時(shí)減少了阿片類藥物的副作用，加速居先生重要器官的功能恢復(fù)

精準(zhǔn)容量治療打下康復(fù)基礎(chǔ)

居先生由于體重過大，術(shù)中液體治療不僅是圍術(shù)期麻醉管理難點(diǎn)、更是決定術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵點(diǎn)。彭俊副教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)采用“目標(biāo)導(dǎo)向容量治療”策略，基于術(shù)中液體丟失量給予液體補(bǔ)充，既避免了輸注液體不足的低灌注風(fēng)險(xiǎn)，更避免了液體過多導(dǎo)致肺水腫及循環(huán)過負(fù)荷影響術(shù)后呼吸合循環(huán)功能的恢復(fù)，為早期康復(fù)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

通過“可視化技術(shù)導(dǎo)航”“精準(zhǔn)麻醉管理”“減阿片多模式鎮(zhèn)痛”“目標(biāo)導(dǎo)向容量治療”四大策略的實(shí)施，彭俊主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)順利實(shí)現(xiàn)了“氣道安全”“循環(huán)穩(wěn)定”“快速康復(fù)”三大核心目標(biāo)。手術(shù)結(jié)束后10分鐘，居先生恢復(fù)了自主呼吸和意識(shí)，能按指令進(jìn)行抬頭、握手等活動(dòng)，彭俊主任經(jīng)審慎評(píng)估后果斷為居先生拔除了氣管導(dǎo)管。

“原本擔(dān)心術(shù)后會(huì)疼痛難忍，沒想到全程就像睡了一覺、醒來很舒服！”居先生蘇醒后連連贊嘆?？吹紹MI>70的超級(jí)肥胖患者，術(shù)后不僅不用去ICU治療，而且還在術(shù)后10分鐘即安全高質(zhì)量蘇醒，手術(shù)團(tuán)隊(duì)紛紛豎起大拇指：“麻醉醫(yī)生太給力了”！

患者術(shù)后蘇醒迅速、恢復(fù)良好

“在廣東援疆專家的帶領(lǐng)下，我們?cè)诼樽硭缴蠈覍胰〉猛黄?，這是繼最低齡巨大腹膜后腫瘤患兒術(shù)后快速拔管恢復(fù)后，又一例刷新南疆記錄的最大體重胃減容術(shù)患者術(shù)后快速拔管恢復(fù)病例，前沿麻醉技術(shù)將造福南疆地區(qū)更多患者！”喀地一院麻醉科副主任古力斯坦說道。據(jù)悉，早前，彭俊副教授已帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在喀地一院開展了地區(qū)首例嬰兒巨大腹膜后腫物開腹切除術(shù)后快通道麻醉，精湛的麻醉技術(shù)為當(dāng)?shù)赝饪剖中g(shù)治療創(chuàng)造了更多可能。