老年人髖部骨折、股骨骨折隨著中國老齡化的發(fā)展趨勢，發(fā)病人數(shù)逐年上升，而這些患者常合并多種全身性基礎疾病，往往在手術(shù)前生理狀態(tài)都比較差。對于這一類患者，如果可以耐受麻醉和手術(shù)治療的，一般都建議盡早手術(shù)。若不及時進行手術(shù)，則需長期臥床，不僅很痛苦，還可能出現(xiàn)褥瘡、肺部感染和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，顯著影響生活質(zhì)量，而且血栓一旦脫落，還可能出現(xiàn)肺栓塞而危及生命。因此，老年人髖部或股骨骨折往往被稱為人生“最后一摔”。

對于這類手術(shù)，很多人會存在疑惑：麻醉是否有風險？是不是一定要全麻？手術(shù)結(jié)束會不會“醒不過來”？醒過來后會不會不認得家里人？有其他麻醉方式可選擇嗎？......不少患者及其家屬甚至會因此拒絕施行手術(shù)。對此，中山大學附屬第一醫(yī)院麻醉科主任馮霞教授表示，這類手術(shù)是骨科常見手術(shù)，手術(shù)本身不難；但是，手術(shù)有大小，麻醉無大小，這類患者的麻醉風險較高。

高齡患者的麻醉管理極具挑戰(zhàn)

近期中山大學附屬第一醫(yī)院東院（以下簡稱東院）收治了一位90歲高齡的右側(cè)股骨骨折的患者，計劃行“股骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)”。這位患者合并高血壓病、貧血、肺不張、腎功能損害、脊柱畸形（胸椎后凸、腰椎前凸、脊椎側(cè)彎）、呼吸道感染、低氧血癥，有腰椎手術(shù)史，患者因骨折部位疼痛而不斷呻吟。馮霞主任在受訪中介紹到，對于此類手術(shù)，常用的麻醉方式包括全身麻醉、腰麻和神經(jīng)阻滯，往往根據(jù)不同患者的病情，會有不一樣的判斷與選擇，但這例高齡患者的麻醉管理面臨嚴峻挑戰(zhàn)。

此類患者該如何選擇麻醉方式

經(jīng)過術(shù)前進行的多學科討論，東院麻醉手術(shù)科會診后認為，患者有肺部感染、低氧血癥，如果選擇氣管插管全身麻醉，術(shù)后拔除不了氣管導管，而需要轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護病房并使用呼吸機輔助呼吸，待穩(wěn)定后才能拔除氣管導管，不但治療總費用高，且發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥尤其是肺部并發(fā)癥的可能性大，部分肺部情況差的還可能無法脫離呼吸機。這類老年人全麻后還可能會出現(xiàn)術(shù)后譫妄、認知功能障礙。

腰麻相比全麻，可以減少術(shù)后肺部感染、肺不張、脫離呼吸機困難等風險，降低住院死亡率。且腰麻因其用藥簡單、鎮(zhèn)痛良好、保留自主呼吸、術(shù)后恢復更快等優(yōu)點，成為高齡患者下肢手術(shù)的優(yōu)選麻醉方法。但這個患者為高齡，本身由于脊柱的退行性病變導致可穿刺的間隙狹窄，更重要的是，合并脊柱畸形及有腰椎手術(shù)史，導致腰椎穿刺操作難度極大，失敗率高，對麻醉醫(yī)生的技術(shù)要求非常高。如果采用目前臨床廣泛應用的傳統(tǒng)方法（體表標志技術(shù)），將可能需要反復、多次穿刺，成功率較低，不僅增加創(chuàng)傷導致滲血、腰背部疼痛，還可能增加嚴重并發(fā)癥的風險，如穿刺后頭痛、椎管內(nèi)血腫和神經(jīng)根損傷等。

原創(chuàng)改良超聲輔助技術(shù)助力高度復雜脊柱患者腰椎穿刺

對于此類高度復雜脊柱尤其是脊柱側(cè)彎患者的腰椎穿刺，中山大學附屬第一醫(yī)院麻醉科已有大量的經(jīng)驗，采用原創(chuàng)的改良超聲輔助技術(shù)，精準定位，一針成功率非常高，減輕患者痛苦，提高圍術(shù)期安全。考慮到此例腰麻操作技術(shù)難題在東院可解決，麻醉團隊與骨科團隊討論后，決定首選腰麻。

然而這個時候，另一難題又出現(xiàn)了，患者因骨折部位重度疼痛而無法配合擺側(cè)臥位（行腰麻需要的體位）。東院麻醉團隊采取先進的可視化神經(jīng)阻滯技術(shù)，在超聲引導下進行髂筋膜間隙阻滯，明顯緩解了患者骨折部位疼痛后，再擺側(cè)臥位。緊接著，采用超聲掃描，發(fā)現(xiàn)患者能打腰麻的棘突間隙（L2-3至L5-S1）完全不可見，證實了如果采取傳統(tǒng)技術(shù)的正中入路法不可能成功，于是堅定采用原創(chuàng)技術(shù)——改良超聲輔助下、基于體位調(diào)整的水平垂直側(cè)入路法進行腰椎穿刺，第一次嘗試進針即成功，進針時間不超過1分鐘，順利行腰麻。

該技術(shù)由中山大學附屬第一醫(yī)院麻醉科馮霞、肖穎、黃嬋燕的團隊原創(chuàng)設計。黃嬋燕感慨道：“我們在院本部已經(jīng)成功為超過500百例的脊柱畸形、高齡合并脊柱退行性病變或有脊柱手術(shù)史的患者完成了腰椎穿刺，體現(xiàn)了勇于利用可視化技術(shù)突破被教科書列為‘ 相對禁忌證’的探索精神。在上述東院患者的手術(shù)中，我們首次采用此新技術(shù)進行嘗試，經(jīng)過東院麻醉手術(shù)科及骨科全員的共同努力，這位呻吟著進手術(shù)室的老人家，出手術(shù)室的時候是笑著跟我們大家說謝謝的，而且術(shù)后恢復得很好，治療總費用也有所下降。接下來將在科室內(nèi)逐步推廣?！?/p>

據(jù)了解，該技術(shù)曾被全球頂級麻醉學術(shù)會議——2023年歐洲麻醉學年會邀請作學術(shù)報告。黃嬋燕表示，該麻醉技術(shù)不單對高齡、脊柱畸形、有脊柱手術(shù)史的患者有很大的優(yōu)勢，也可適用于因過度肥胖而無法通過體表標志觸摸進行腰椎定位的患者，更可廣泛應用于普通病人，減少因反復嘗試穿刺給患者帶來的痛苦，給廣大病患帶來福音。

圖1：超聲引導下行髂筋膜間隙阻滯，顯著緩解患者骨折部位疼痛

圖2：待患者不痛后，擺側(cè)臥位，采用超聲精準定位進針點 

從左到右：胡俊勇（骨科醫(yī)生）及林琳、黃鳳玉、黃嬋燕、伍偉軍、張耀東、張楠（均為麻醉醫(yī)生）

圖3：順利行腰麻，一針成功