52歲的張女士因不明原因的肝功能異常，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診均未明確病因，幾經(jīng)打聽后至中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院消化內(nèi)科就診。經(jīng)過我院消化內(nèi)科團隊精心治療和多次組織科內(nèi)討論、全院多學科會診，最終為她找到“幕后真兇”，病因竟是由乙肝病毒感染、藥物性肝病和自身免疫性疾病共同導致的肝功能異常。該院消化內(nèi)科主任王凌云教授介紹，像張女士這樣肝功能異常的病人是消化內(nèi)科醫(yī)生常常面臨的考驗，只有抽絲剝繭，才能順利“破案”。

患者與醫(yī)護團隊合影

自行服“中藥”感不適

一直十分重視身體健康的張女士，突感胸悶不適，懷疑自己患上了“冠心病”，并開始自行服用“中藥”進行調(diào)理。喝了三個月的藥后，情況未有明顯改善，反而逐漸出現(xiàn)胃口差、容易疲勞的癥狀。在家人的陪同下，張女士前往當?shù)蒯t(yī)院就診。

不查不知道，一查嚇一跳！抽血結(jié)果提示，張女士的肝功能出現(xiàn)異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）指標達640U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）達582U/L，較正常值升高10多倍，隨即住院治療。進一步的檢查顯示，張女士的乙肝表面抗原呈陽性、乙肝DNA定量升高，據(jù)此，當?shù)蒯t(yī)生診斷張女士為乙肝感染導致的肝損傷，予以抗乙肝病毒、護肝等治療。在此期間，張女士不慎感染新冠病毒，出現(xiàn)了發(fā)熱、咽部不適等癥狀，經(jīng)過治療后，雖然發(fā)熱等癥狀有所好轉(zhuǎn)，但肝功能指標仍然居高不下，還出現(xiàn)了眼睛、皮膚逐漸發(fā)黃，尿的顏色也變得跟濃茶一樣。

已經(jīng)針對乙肝開展了治療，為何情況還是不見好轉(zhuǎn)？張女士多方打聽后，決定求助于中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院消化內(nèi)科王凌云教授團隊，來廣州接受治療。

從細微處入手找“線索”

入院后，王凌云教授團隊馬上為患者安排了詳細檢查，發(fā)現(xiàn)患者不僅轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，而且血常規(guī)提示白細胞、血紅蛋白、血小板均減少，彩超提示有雙側(cè)胸腔、腹盆腔積液，上腹部MR提示患者存在肝硬化、脾大……張女士的病情比想象中更復雜！

王凌云教授指出，肝臟對人體非常重要，參與體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、糖類等代謝，而且能夠?qū)Ⅲw內(nèi)有毒的物質(zhì)轉(zhuǎn)化為無毒的物質(zhì)。但肝損傷的診治就像走在一片大森林里，臨床上遇到肝損傷的病人，一不小心就容易迷路。俗稱的“病毒性肝炎”“酒精性肝炎”“自身免疫性肝炎”“藥物性肝病”等，都有可能是造成肝損傷的幕后元兇，多種因素可能重疊存在。

針對張女士的復雜情況，王凌云教授組織了消化內(nèi)科全科科內(nèi)討論，迅速總結(jié)出患者疾病的三大特點：一是既往有乙肝感染的基礎，近期服用中藥后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高；二是新冠感染后出現(xiàn)黃疸、三系（白細胞、血紅蛋白、血小板）減少、多漿膜腔積液；三是白蛋白水平雖低但不足以解釋患者的多漿膜腔積液情況。根據(jù)第一次討論結(jié)果，團隊為張女士完善腹腔穿刺抽液、胃鏡、門靜脈彩超、風濕免疫等相關檢查，尋找更多“破案”線索。

消化內(nèi)科開展科內(nèi)討論

甄別“三元兇”破謎團

“胃鏡顯示患者沒有食管胃底靜脈曲張，腹腔穿刺液提示為滲出液，門靜脈通暢，抗核抗體陽性，結(jié)合珠蛋白、補體低，Coombs實驗弱陽性…”很快，第二場科內(nèi)討論迅速開展起來，大家圍繞張女士的病情紛紛發(fā)表看法，最后一致認為，患者很可能是存在有自身免疫性疾病加重了肝功能損傷。

經(jīng)過再次詳細問診、回顧張女士既往的檢查，發(fā)現(xiàn)患者在2021年已有白細胞減少的情況。因此再次組織由消化內(nèi)科、風濕內(nèi)科、血液內(nèi)科組成的MDT多學科討論，風濕內(nèi)科鄭東輝教授指出：“患者除了有乙肝感染，其很可能本身就有自身免疫病的情況，某些中藥可以誘發(fā)自身免疫系統(tǒng)的紊亂，再加上新冠感染的打擊，種種因素疊加起來讓患者出現(xiàn)肝功能明顯受損。”

消化內(nèi)科王凌云教授、張世能教授、莊燕妍教授對病例展開了進一步討論，一致認同張女士是乙肝、藥肝和自身免疫性疾病共同導致的肝功能損傷，并決定使用激素治療。

在激素治療前，需要繼續(xù)積極抗乙肝病毒治療，待乙肝病毒DNA定量降至正常后再使用激素?；颊呓?jīng)過激素治療后，肝功能持續(xù)好轉(zhuǎn)，白細胞、血紅蛋白、血小板明顯回升，腹盆腔積液明顯減少。在后續(xù)的門診隨診復查中，患者的各項指標平穩(wěn)改善。“感謝這個心細如發(fā)的團隊，終于替我找到了病因，多謝王凌云主任團隊！”患者家屬特意向王凌云主任發(fā)來感謝的信息。

患者來到門診復診

王凌云主任指出，肝功能受損是各個消化內(nèi)科醫(yī)生在臨床工作中經(jīng)常遇到的問題，其病因相當復雜，很多疑難病例，往往需要臨床醫(yī)生要有抽絲剝繭的精神，詳細問診，刨根問底，將情況綜合起來，抓住疾病的“蛛絲馬跡”（病情有矛盾、解釋不清的地方），才能順利“破案”。

專家表示，風濕免疫疾病相關的肝損傷并不少見，尤其需要引起消化內(nèi)科醫(yī)生的重視。臨床上遇到反復肝功能受損的病例，尤其是年輕女性患者，有可能是與風濕免疫疾病相關，醫(yī)生需要尤其關注。而當自身出現(xiàn)乏力、尿黃等癥狀時，切勿自行用藥，應及時就醫(yī)檢查。