近年來，隨著生活水平改善和腸癌診斷技術(shù)的發(fā)展，確診腸癌的年輕患者越來越多。對于腫瘤患者來說，腫瘤治療不僅僅只為了延長生命，更重要的是擁有更高質(zhì)量的生活，年輕患者更是如此，他們渴望重回工作崗位，他們渴望游遍世界，他們渴望擁有一個美滿的家庭。

王女士就是這樣一位渴望成為一名母親的年輕腸癌患者，三十多歲的年紀因婚后不孕一路求醫(yī)，卻被告知患上了子宮內(nèi)膜癌和腸癌。幸運的是，通過基因檢測王女士被診斷為林奇綜合征，在接受了免疫治療后，不僅腫瘤完全消失，保住了子宮卵巢，更令人欣喜的是，王女士還順利地懷孕并誕下了一個健康的小寶寶，隨著身患癌癥的陰霾散去，王女士終于實現(xiàn)了自己多年來做母親的心愿。

峰回路轉(zhuǎn)，回顧王女士的治療經(jīng)歷，有相當多的“意外”出現(xiàn)，正是這些“意外”，卻讓她走出了一條光明大道，就讓我們一起來看下吧。

晴天霹靂，意外查出兩種癌癥

王女士原本和丈夫在老家過著平靜的生活，夫妻倆感情和睦，日子也蒸蒸日上。遺憾的是，夫妻兩人結(jié)婚多年，王女士一直都沒能懷上自己的孩子，他們做了很多功課，最后決定去北京、上海求醫(yī)。

就這樣，王女士意外查出了早期子宮內(nèi)膜癌，經(jīng)過醫(yī)生建議，她通過刮宮進行了治療，刮下的腫瘤經(jīng)過免疫組化檢查，她得知自己存在MSH2和MSH6兩種蛋白的缺失。雖然婦科醫(yī)生懷疑有可能是林奇綜合征，考慮王女士的腫瘤屬于早期，便沒有進一步建議王女士做基因檢測，告知王女士和丈夫一起回老家休養(yǎng)，如果沒問題就可以開始備孕了。

兩年后王女士滿懷期待地來到醫(yī)院復查，結(jié)果卻讓她心頭一涼，左側(cè)盆腔淋巴結(jié)腫大，更讓王女士不敢相信的是，經(jīng)過PET-CT檢查，發(fā)現(xiàn)不僅是盆腔淋巴結(jié)，橫結(jié)腸也出現(xiàn)了病灶。醫(yī)生初步判斷，王女士同時患了橫結(jié)腸癌和子宮內(nèi)膜癌，需要手術(shù)，夫妻倆決定到上海求醫(yī)。

意外咨詢，改變治療計劃

來到上海，在到醫(yī)院接受進一步診療期間，王女士和丈夫上網(wǎng)查找了各種關(guān)于腸癌治療的信息，其中不乏林奇綜合征和高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）腸癌的介紹，而這類患者對免疫治療特別敏感，代表藥物叫帕博利珠單抗（可瑞達，俗稱K藥）。王女士丈夫激動地和她說，你還記得子宮內(nèi)膜癌查出來的MSH2和MSH6兩種蛋白的缺失嗎？你有可能屬于是林奇綜合征導致的MSI-H腸癌，說不定我們能用免疫治療呢（注：免疫組化MSH2、MSH6蛋白表達缺失嚴格上稱為dMMR，臨床意義上基本等同于MSI-H）。

了解至此，王女士也在問診平臺上找到了一位腸癌領(lǐng)域的權(quán)威專家，中山大學腫瘤醫(yī)院的陳功(專家預約)醫(yī)生。王女士詳細地向陳醫(yī)生說明了自己的情況和目前準備手術(shù)的治療計劃。陳功醫(yī)生認真分析王女士的病情及資料，仔細詢問家族病史，發(fā)現(xiàn)王女士的兩位近親都是胃癌患者，這些跡象都在提示一種特殊疾病——林奇綜合征。

陳功醫(yī)生介紹，他的團隊已經(jīng)診療過非常多的MSI-H或林奇綜合征腸癌患者。也一直致力于在國內(nèi)推動對所有具有腸癌、胃癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤家族病史的重點人群篩查MSI狀態(tài)的工作。陳醫(yī)生補充，即使沒有腫瘤家族史，所有的腸癌患者也應(yīng)該做基因檢測MSI狀態(tài)，篩選出那些MSI-H的腸癌，可以更有針對性地選擇免疫治療這樣的新型治療方案，讓患者生存最大化獲益。

正是基于對林奇綜合征及免疫治療療效的深厚了解，陳功醫(yī)生建議王女士不要先急于手術(shù)，可以先通過基因檢測，判斷是否是林奇綜合征導致的MSI-H腸癌，如果確認是林奇綜合征，可以先試試免疫治療。

陳功醫(yī)生仔細分析了王女士目前的病情需要處理的主要矛盾和難點，并判斷了哪一個才是對其生命健康和正常功能威脅更大的病灶，綜合考量下來，認為免疫治療方案可能為她帶來轉(zhuǎn)機：“基于現(xiàn)有的MSI-H實體瘤患者中免疫治療的療效數(shù)據(jù)分析，你如果是MSI-H應(yīng)該會有比較好的療效，你還很年輕，如果治療效果好也許可以達到腫瘤完全緩解（CR），不但有機會免除手術(shù)，保全子宮卵巢，或許還有懷孕的可能?！标惞︶t(yī)生還跟王女士夫妻詳細溝通了自己的意見，“正如其他醫(yī)生建議的，你的疾病目前的標準治療當然是直接手術(shù)，但基于我對這種特殊腫瘤的認識，如果你們愿意去嘗試，我會首先推薦新型療法免疫治療。對此肯定不同醫(yī)生會有不同建議，治療前你們可以多聽聽其他醫(yī)生的建議，充分了解所有信息后再決策，選擇你最信任的醫(yī)生，然后就信任你選擇的醫(yī)生，治療下去?！?/p>

王女士介紹，陳功醫(yī)生的專業(yè)分析反映了他不僅在治療年輕MSI-H腸癌患者方面有著豐富的經(jīng)驗，還有一顆為患者充分考慮的心，這讓王女士夫妻吃了定心丸，她覺得陳功醫(yī)生就是她最信任的醫(yī)生，她和丈夫商量后，決定取消原計劃的手術(shù)，到廣州來跟著陳功醫(yī)生做治療。

癌細胞消失了

幸運的是，經(jīng)過復核，王女士的確是一位林奇綜合征導致的MSI-H腸癌患者。陳功醫(yī)生也根據(jù)王女士的情況制定了免疫治療的方案。王女士在免疫治療期間沒有什么不良反應(yīng)，治療2療程后復查CT，盆腔淋巴結(jié)明顯縮小，這大大鼓舞了醫(yī)生和患者的信心。

但是連續(xù)用藥至4療程后，意外卻發(fā)生了，王女士的癌癥標志物CEA（癌胚抗原）卻開始出現(xiàn)了緩慢升高，CT也發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病灶并沒有出現(xiàn)預期的縮小，王女士開始懷疑自己，是不是我對免疫治療沒反應(yīng)呢？

陳功醫(yī)生分析病情以后，考慮到結(jié)腸病變穩(wěn)定等一系列因素，經(jīng)過充分和王女士夫婦溝通，決定繼續(xù)完成原計劃的6-8療程治療。在免疫治療完成7周期后，檢查發(fā)現(xiàn)CEA還在緩慢升高，已經(jīng)達到正常上限的幾乎3倍，結(jié)腸腫瘤輕度增大，而且盆腔淋巴結(jié)也不再繼續(xù)縮小、更沒有完全消失。陳功醫(yī)生綜合判斷以后做出了手術(shù)的決定。

綜合考慮癌癥治愈以及充分考慮王女士和她丈夫希望能盡可能保留子宮和生育功能的意愿，陳醫(yī)生連同院內(nèi)的婦科腫瘤專家一道制定了非常謹慎的手術(shù)方案： 基于免疫治療現(xiàn)有的MSI-H腸癌高緩解的科學證據(jù)，以及王女士診刮后近3年來所有檢查均提示其子宮內(nèi)膜、雙側(cè)卵巢并未見明顯癌癥征象，醫(yī)生決定不遵循常規(guī)手術(shù)方式，暫不切除子宮和卵巢，先把病灶附近的淋巴結(jié)切出，做術(shù)中病理檢查，判斷下一步手術(shù)計劃，如果癌細胞完全消失，可以考慮保留子宮卵巢。

令人驚喜的是，病理切片顯示淋巴結(jié)當中已經(jīng)看不到癌細胞了！術(shù)中陳功醫(yī)生將上述信息告知王女士的丈夫，從專業(yè)角度分析王女士的腫瘤極有可能是已經(jīng)完全被免疫治療完全控制，按術(shù)前討論的意見，王女士丈夫經(jīng)過慎重考慮，決定為他愛人保留完整的子宮和卵巢，從而保全了生育功能。

結(jié)腸癌的檢查結(jié)果出來提示也是非常樂觀，王女士術(shù)后繼續(xù)幾次用藥后就結(jié)束了所有的治療。滿意的治療效果讓王女士已經(jīng)徹底放下了心頭的擔子，重新回到老家回歸到了平靜的生活。

意外懷孕，留與不留

讓王女士和陳醫(yī)生沒想到的是，一個意外讓王女士又匆忙“回”到了廣州。

這一次，王女士是因為一個令人“又驚喜又驚慌”的消息——她意外懷孕了。原本，她以為沒機會做母親了，沒想到卻意外懷孕了，而這次還是因為一次腹痛急診時發(fā)現(xiàn)的。

驚喜是因為孩子的到來，驚慌是因為孩子來得太快。按照原本的計劃，王女士是想結(jié)束治療后休整兩年，再開始備孕，孩子的到來打亂了一切計劃。在慌亂的時候，王女士第一時間想到了她最信賴的人——陳功醫(yī)生。

“陳教授您好，最后一次治療結(jié)束后不久，我發(fā)現(xiàn)自己已懷孕38天了！這個孩子讓我意外又驚喜，其實我們已經(jīng)做好了丁克的準備，沒想到孩子真的來了，您這邊有熟悉的婦科醫(yī)生嗎，我們想留下這個孩子。”

很快，王女士就收到了陳醫(yī)生令人安心的回復，“我真的替你高興，但高興之余又有很多你擔心，一來我擔心你之前接受的癌癥免疫治療會對胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生不好的影響，這個我的確沒有什么經(jīng)驗。我會去搜集一些資料，我們來當面溝通一下。二來，根據(jù)既往經(jīng)驗，懷孕這個過程可能會加速你的癌癥復發(fā)轉(zhuǎn)移，盡管它們目前已經(jīng)被根除，如果出現(xiàn)這種情況，等于是要犧牲母親的生命來換取胎兒的生命，你們做好準備了嗎？”

陳醫(yī)生的這些擔心，專業(yè)上很難找到借鑒的經(jīng)驗，畢竟類似情況很罕見，在全球范圍內(nèi)都僅能找到零星個案，參考意義不大，孩子能否健康發(fā)育也沒法下定論。陳教授還把王女士的情況分享給了很多同行腫瘤醫(yī)生，也特意咨詢了自己的老同學，同在廣州的中山大學附屬第六醫(yī)院的產(chǎn)科專家高羽醫(yī)生，匯總了不同科室不同醫(yī)生的意見以及自己的顧慮擔心，詳盡地和王女士夫婦溝通。

王女士表示，盡管大多數(shù)專業(yè)醫(yī)生都給出了“不太建議繼續(xù)妊娠”的中肯意見，但自己十分希望能留下這個孩子。她覺得這個孩子是上天賜給她最珍貴的禮物，感覺這個孩子已經(jīng)和自己建立了一種紐帶。

重要的是，在廣州有專業(yè)的癌癥治療和產(chǎn)科胎兒檢測醫(yī)生在，自己身體有任何問題都可以跟陳功醫(yī)生溝通，如果孩子有問題也可以和婦科專家溝通，即便真的有什么問題，也可以隨時中止妊娠。同時，她也綜合了其它林奇綜合征病友們的意見，最終選擇繼續(xù)妊娠。

在婦科專家高醫(yī)生及其它醫(yī)護人員和王女士夫婦小心謹慎的呵護下，胎兒發(fā)育監(jiān)測未見任何異常，懷胎10月，王女士一家迎來了一個健康的新生命，他們的寶寶順利誕生，而剖腹產(chǎn)手術(shù)中，陳功醫(yī)生委托六院的胃腸外科同時術(shù)中協(xié)助檢查，未見任何癌癥復發(fā)轉(zhuǎn)移跡象。

看似莽撞的決策下，是醫(yī)患間良好溝通建立的深厚信賴，醫(yī)生基于最新的科學進展和自己的個人經(jīng)驗，坦誠地與患者分享醫(yī)學專業(yè)上的建議和決策，患者將自己的期待盡數(shù)托付給醫(yī)生，治療上完全信任醫(yī)生，跟著醫(yī)生一直往前走，雙方作為命運共同體，才能一同達成大人治好、孩子健康的happy ending。

主治醫(yī)生點評

癌癥或多或少都有一定的遺傳性或者是家族聚集性，腸癌是遺傳性最強的之一，主要集中在兩個疾病，一個是家族性腺瘤性息肉?。‵AP），另一個就是林奇綜合征。

林奇綜合征的根源是錯配修復基因（MMR）發(fā)生了胚系突變，最后表現(xiàn)為MSI-H的特殊表型，除了影響腸癌外，還和子宮內(nèi)膜癌、胃癌、甲狀腺癌、小腸癌、尿路上皮癌、胰腺癌等有關(guān)。

我們知道一個病人是林奇綜合征后，其家族成員的篩查也尤為重要，因為這便于家庭成員能夠?qū)δ[瘤進行早發(fā)現(xiàn)早處理。在免疫治療發(fā)展如火如荼的當下，把微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）/錯配修復基因缺陷（dMMR）或者林奇綜合征的病人篩出來就具有更重要的意義。

在我個人臨床實踐中，遇到腸癌病人第一件事情就是篩查微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）狀態(tài)。林奇綜合征的病人基本上是MSI-H，還有一部分雖然是MSI-H但不是林奇綜合征，但這都指向一個結(jié)論——他們都是腸癌免疫治療的優(yōu)勢人群，有很大希望可以獲得不錯的療效。

以K藥為例，在KEYNOTE-177研究中，僅用K藥單藥的治療效果都比傳統(tǒng)化療加靶向三個藥物的治療效果好，近一半患者緩解（45.1%），中位無進展生存期（PFS）是化療對照組的兩倍（16.5個月 vs 8.2個月），3年生存率達到61%（vs 50%）?；贙EYNOTE-177的數(shù)據(jù)，國家藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準K藥單藥用于KRAS、NRAS和BRAF基因均為野生型，不可切除或轉(zhuǎn)移性MSI-H/dMMR結(jié)直腸癌患者的一線治療。這也是為什么我認為，要“揪住”每一個MSI-H腸癌患者的原因。

隨著癌癥診療技術(shù)的快速發(fā)展，我們目前治療癌癥有兩個目標。第一個目標是把癌癥治好，讓患者活下去，早期疾病力爭痊愈，晚期力爭延長生存。第二個目標是保證生存的前提下，盡量保證患者的正常器官功能，比如低位直腸癌的正常肛門功能、子宮癌的生育功能等。

王女士的病例讓我非常震撼，也堅定了我們治療MSI-H這類特殊癌癥，更要圍繞上述兩個目標，通過以免疫治療為典型的創(chuàng)新治療方案來改變我們既往的傳統(tǒng)治療模式；同時希望能扭轉(zhuǎn)患者的命運，不僅把病醫(yī)好，還要從患者角度考慮，要讓患者盡可能過上正常人的生活，不要讓他們今后的人生留下過多遺憾。