南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　“小三陽(yáng)”指HBsAg(+)、HBeAg(–)、抗HBe(+)和抗HBc(+)的感染狀態(tài)，與HBsAg(+)／HBeAg(–)感染的意義相近，本文統(tǒng)稱為“小三陽(yáng)”。

　　HBeAg(–)慢性乙型肝炎是什麼樣的？

　　在長(zhǎng)期的慢性乙肝病毒感染過程中，多數(shù)人逐漸清除病毒，隨之變?yōu)楦腥眷o止的小三陽(yáng)：血清HBV DNA檢不出，肝功能正常；但有一些人病毒水平尚未降低，也出現(xiàn)HBeAg(–)，就可能發(fā)展為小三陽(yáng)的慢性乙型肝炎。

　　HBeAg(–)的慢性乙型肝炎發(fā)生在慢性乙肝病毒感染的較后期。界定為：HBsAg(+)、而HBeAg(–)、抗HBe(–)或(+)，此種狀態(tài)超過6個(gè)月；病毒持續(xù)復(fù)制，血清HBV DNA水平高于1×103拷貝/毫升；病變長(zhǎng)期活動(dòng)，谷丙酶大于正常值的1.5倍以上，可以持續(xù)升高或間歇性波動(dòng)。

　　HBeAg(–)慢性乙型肝炎是怎樣發(fā)生的？

　　HBeAg(–)慢性乙型肝炎一般都由發(fā)病多年的HBeAg(+)病例轉(zhuǎn)變而來。病毒在與人體免疫系統(tǒng)的長(zhǎng)期“斗爭(zhēng)”中，為逃避免疫清除，發(fā)展了前C區(qū)或C啟動(dòng)子的變異。這種變異的病毒不易被免疫系統(tǒng)識(shí)別，更難清除。

　　慢性乙肝病毒感染可在血清HBeAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)、或其后病變活動(dòng)，也有靜止多年后才活動(dòng)的，病變活動(dòng)就成為HBeAg(–)的慢性乙型肝炎。

　　為什么HBeAg(–)的慢性乙型肝炎常被忽視？

　　HBeAg(–)慢性乙型肝炎的谷丙酶常僅輕度增高，常無(wú)明顯癥狀，不定期檢查常不被發(fā)覺；偶爾發(fā)覺了用消炎降酶藥物短期內(nèi)就可降至正常，誤認(rèn)為病情已經(jīng)控制了；血清病毒水平也較低，口服賀普丁一類抗病毒藥物，在不很長(zhǎng)的時(shí)期病毒就能轉(zhuǎn)為陰性，誤認(rèn)為病情已經(jīng)“痊愈”了。然而，停藥后結(jié)果常不穩(wěn)定，病變常持續(xù)低度活動(dòng)、或間歇性活動(dòng)，也可能長(zhǎng)期靜止后“忽然”急性加重。

　　此種變異病毒復(fù)制活性不很強(qiáng)，“毒性”也較低，故感染水平不高，炎癥反應(yīng)也不很重，所以長(zhǎng)期不被重視。

　　為什么許多HBeAg(–)慢性乙型肝炎的病情更嚴(yán)重？

　　HBeAg(–)的慢性乙型肝炎的病情可以暫時(shí)緩和，但很少能自發(fā)性恢復(fù)。

　　HBeAg(–)慢性乙型肝炎的嚴(yán)重性：一是變異病毒的復(fù)發(fā)率很高，抗病毒治療效應(yīng)短暫，持續(xù)效應(yīng)率很低；二是病情隱襲，病變逐漸積累，可在“無(wú)癥狀”或“輕度肝炎”的過程中進(jìn)展為晚期肝病，發(fā)生肝硬化的比率較高，當(dāng)前住院的晚期肝病中大多HBeAg(–)。

　　對(duì)HBeAg(–)慢性乙型肝炎的病情做出正確判斷，要比HBeAg(+)病例困難得多。在100例HBeAg(–)的慢性乙型肝炎中，大約有30例已經(jīng)是早期肝硬化、甚至已經(jīng)是輕度的肝硬化了。

　　HBeAg(–)慢性乙型肝炎應(yīng)怎樣治療？

　　不要滿足于肝功能的一時(shí)“正?！保捉得杆幬镏荒苁菚簳r(shí)的輔助措施，歸根結(jié)底必需抗病毒治療。

　　當(dāng)前還只有兩大類抗病毒藥物：干擾素α(普通干擾素、長(zhǎng)效干擾素)和核苷類似物(賀普丁、賀維力和博路定)。一年的治療效應(yīng)率不低，重要的問題是容易復(fù)發(fā)，持續(xù)效應(yīng)率卻較低，需要我們做出更大的努力。

　　核苷類似物需要較長(zhǎng)期維持治療，不能隨意停藥，可能會(huì)發(fā)生停藥后的病情急性加重。

　　干擾素一個(gè)療程后有許多病人會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后需要再次治療。

　　哪些病人可能會(huì)復(fù)發(fā)？

　　HBeAg(–)慢性乙型肝炎的特點(diǎn)是病情反復(fù)發(fā)作，最終可能發(fā)生肝硬化、肝衰竭、甚至肝癌。判定有發(fā)作高危性的個(gè)例，便于有區(qū)別的進(jìn)行隨訪和及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變活動(dòng)。

　　有下列因素的個(gè)例有肝炎復(fù)發(fā)的較大可能性：

　　1年內(nèi)曾有肝炎活動(dòng)；

　　肝組織學(xué)尚有明顯炎癥；

　　血清HBV DNA水平高于1×103拷貝/毫升。血清病毒水平是可以預(yù)測(cè)的最重要因素。

　　怎樣進(jìn)行定期檢查？

　　病情處于靜止期的所有感染者都有發(fā)作的可能，都需要定期檢查；其中有發(fā)作高危性的更加需要定期檢查：

　　有復(fù)發(fā)高危性的個(gè)例、尤其是血清HBV DNA水平增高者每3個(gè)月檢查肝功能，每6個(gè)月檢查血清病毒水平。

　　超過3年不復(fù)發(fā)的個(gè)例每6個(gè)月檢查肝功能；每年檢查血清病毒水平。

　　有活動(dòng)性肝硬化的個(gè)例每3個(gè)月檢查肝功能；6個(gè)月檢查B型超聲和甲胎蛋白。

　　谷丙酶多次升高的病人, 即使幅度不大，有必要做肝活體組織檢查。

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